Secundaire traumatisering bij zorgverleners

<Concept. In bewerking.>
​
Inleiding 
Zorgverleners in de geestelijke gezondheidszorg, jeugdzorg en maatschappelijke dienstverlening worden regelmatig geconfronteerd met schrijnende levensverhalen, gedetailleerde beschrijvingen van ernstige trauma's, diepe eenzaamheid of langdurig uitzichtloos psychisch lijden. Herhaaldelijke en langdurige blootstelling aan deze traumatische verhalen kan diepgaande psychische en existentiële effecten hebben op de zorgverlener zelf. Dit fenomeen staat bekend als secundaire traumatisering, al zijn er meerdere begrippen in omloop. In dit overzicht verken ik de verschillende vormen van deze belasting, wat de wetenschap hierover zegt, hoe systeemdruk zoals toezicht en tuchtzaken hierop inwerkt, en welke lacunes er nog zijn in kennis en beleid.

Begrippen en definities
Er zijn verschillende termen die in de literatuur worden gebruikt om aan te geven hoe zorgverleners kunnen (mee)lijden onder de trauma’s van hun cliënten:

Secondary Traumatic Stress (STS)
Dit verwijst naar symptomen die lijken op posttraumatische stress, zoals herbelevingen, vermijdingsgedrag, verhoogde waakzaamheid en paniekaanvallen bij triggers. Deze ontstaan niet door directe blootstelling aan een traumatische gebeurtenis, maar door het horen of zien van de gevolgen ervan bij anderen. Zorgverleners met een extra inlevings- en voorstellingsvermogen (vaak gezien als de meest betrokken en begaafde hulpverleners) lopen een groter risico STS te ontwikkelen in hun werk.

Vicarious Trauma (VT)
Bij deze vorm gaat het niet om acute symptomen, maar om een meer geleidelijke verandering in het wereldbeeld, zelfbeeld, toekomstbeeld en het vertrouwen van de zorgverlener. Deze verandering ontstaat door langdurige blootstelling (soms tientallen jaren) aan traumatische verhalen en het intense empathische proces dat hiermee gepaard gaat. Wantrouwen, verbittering en cynisme kunnen hier bij horen. Traumatherapeuten, begeleiders van mensen met complexe of langdurige PTSS en hulpverleners in de jeugdzorg zoals gezinshuisouders lopen een groter risico VT te ontwikkelen. Dit kan hand in gaan met extra ontwikkelde affectieve (i.t.t. cognitieve) empathische vermogens.

Compassion Fatigue (CF)
Compassion fatigue is een bredere term die zowel STS als burn-out kan omvatten. Het verwijst naar de uitputting van het empathisch vermogen als gevolg van langdurige zorg voor mensen die lijden. Zorgverleners raken dan overspoeld door het leed van mensen en verliezen het vermogen om nabij en betrokken te blijven. Of verliezen juist het vermogen om een helpende emotionele afstand te bewaren.

Burn-out
Hoewel vaak in één adem genoemd met bovenstaande begrippen, heeft burn-out een andere oorsprong. Burn-out ontstaat door chronische werkstress, vaak veroorzaakt door een hoge werkdruk, gebrek aan autonomie of waardering en onvoldoende herstelmomenten.

Countertransference
In psychodynamische termen spreekt men van tegenoverdracht: gevoelens van de hulpverlener die worden opgeroepen door de cliënt en diens problematiek. Deze gevoelens kunnen resoneren met onverwerkt eigen trauma, wat de hulpverlener extra kwetsbaar maakt.

Gevolgen voor de hulpverlener
Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat zorgverleners die regelmatig worden geconfronteerd met traumaverhalen risico lopen op:

• Intrusieve beelden of dromen over de verhalen van cliënten
• Cynisme of emotionele afstand als overlevingsstrategie
• Verlies van zingeving of vertrouwen in de mensheid
• Heractivatie van eigen (oude) trauma’s
• Overmatige betrokkenheid of reddergedrag, met uitputting tot gevolg
• Tijdrovend perfectionisme in zorgcontacten of in zorgadministratie
• Verhoogde waakzaamheid en stress in relatie tot risico’s op klachten of sancties
• Suïcidale gedachten of suïcidepogingen

Hulpverleners die zelf traumatische ervaringen hebben, blijken extra kwetsbaar voor het ontwikkelen van STS en VT. Tegelijkertijd kan deze ervaring ook bijdragen aan meer empathie en begrip, mits er voldoende zelfzorg en ondersteuning aanwezig is.

De rol van toezicht en tuchtzaken
Naast de emotionele belasting door het werk zelf, ervaren veel zorgverleners ook stress door externe druk en de toenemende polarisatie, agressie en juridisering van relationele problemen. Het grote schrikbeeld van veel hulpverleners is een melding door ontevreden familieleden van je cliënt bij de inspectie of het tuchtcollege. Instanties die niet je empathie, je inzet, je betrokkenheid, je intenties, je naastenliefde of eventuele secundaire trauma’s onderzoeken, maar door een primair juridische bril naar je acties en je dossier kijken.

De meeste mensen zijn het erover eens dat controlerende instanties en tuchtcolleges goed en nodig zijn. Maar er zit er ook een keerzijde aan. Iedereen in de zorg kent voorbeelden van gewaardeerde collega’s die na een ‘klacht’ of een ‘zaak’ geknakt zijn. De combinatie van een melding en een tuchtzaak kan meerdere jaren duren en is emotioneel uitputtend door de combinatie van schuld, zelfverwijt, schaamte, bezorgdheid over de betreffende cliënt, zorg over de gevolgen voor collega's, familie, inkomen, jarenlange onduidelijkheid over maatregelen, openbaarmaking, etc. Ze slapen sinds de melding of tuchtzaak niet meer zonder pillen, slikken zelf regelmatig oxazepam om hun paniek te onderdrukken, moeten zelf in therapie of zijn noodgedwongen minder gaan werken of arbeidsongeschikt geraakt. Of durven uit schuldgevoel over hun fout niet meer te werken. Om niet te spreken over collega’s die met naam en toenaam in de media zijn gekomen. Verhalen van of over collega’s die tijdens of na een tuchtzaak hun baan, gezin en reputatie verloren kunnen bij zorgverleners ook tot secundaire traumatisering leiden. Ook voor degenen die gedurende dit proces naast hun collega staan heeft dit grote impact en leidt niet zelden tot een risicomijdende stijl van werken.

De angst voor controle, afrekening en tucht kan zo groot worden dat zorgverleners cliënten met complexe problematiek (waarbij het risico op een fout of een klacht groter is) maar liever snel doorverwijzen. Of zich krampachtig aan het protocol vasthouden waardoor de belangrijke relationele kant van therapie niet goed ontwikkelt.

De beangstigende verhalen over inspectie, maatregelen, tuchtrecht en klachtencommissies vergroten een gevoel van onveiligheid, angst en de ervaren werkdruk, vooral wanneer deze systemen als onveilig, hard of willekeurig worden ervaren.

Zorgverleners kunnen hierdoor:

• Meer gericht raken op zelfbescherming dan op het welzijn van de cliënt
• Of juist te veel gericht raken op het welzijn van de cliënt en te weinig op zelfbescherming
• Minder open zijn over fouten of twijfels
• Hun vertrouwen in de GGZ of controlerende instanties verliezen
• Hun vertrouwen in cliënten verliezen
• Bezorgd of angstig worden voor de gevolgen voor een kwetsbare cliënt van een fout, een klacht, een melding of tuchtzaak
• Zich terughoudend opstellen in het contact uit angst voor grensoverschrijding
• Of juist hun cliënt uit angst en medelijden te veel herkenning willen bieden
• Te meegaand en pleasend worden in het contact met cliënten
• Verstrikt raken in administratieve verplichtingen die ten koste gaan van relationeel werk
• Writers-block krijgen in de verslaglegging uit angst voor verkeerde interpretatie van hun dossier

Deze factoren versterken elkaar: wie al onder druk staat door secundaire traumatisering, raakt extra kwetsbaar door de angst voor een klacht of controle. Dit kan leiden tot perfectionisme, angstgedreven handelen, angst voor crises of suïcides en emotionele uitputting in het werk.

Andere factoren die kunnen bijdragen aan secundaire traumatisering zijn o.a.: publiek opinie over de (jeugd)zorg, moral injury (protocollen of werkwijzen moeten toepassen die indruisen tegen je intuïtie en je geweten), onderbezetting, ziekteverzuim van collega's, hoge caseload, sterk verantwoordelijkheidsgevoel, professionalisering waardoor kwetsbare gevoelens van zorgverleners uit beeld raken, te jong in een regiebehandelaarsrol komen en reorganisaties in de GGZ waardoor bepaalde doelgroepen in de knel komen.

Wat is nog onvoldoende bekend?
Ondanks groeiende aandacht voor deze thematiek, zijn er nog belangrijke lacunes in de kennis:

• Cumulatieve stress: Hoe werken STS, VT, angst voor tuchtzaken en systeemdruk precies op elkaar in? Hier is nog weinig longitudinaal onderzoek naar gedaan.
• Existentiële gevolgen: De invloed van verhalen over zinloos geweld, kindermishandeling en misbruik op het geloofs- en wereldbeeld van hulpverleners is onderbelicht.
• Beschermende factoren: Hoewel bekend is dat goede teams, supervisie en autonomie beschermend werken, is onvoldoende onderzocht hoe organisaties dit duurzaam kunnen inbedden.
• Gedeeld trauma: Bij hulpverleners die zelf onderdeel zijn van een collectief trauma (zoals een oorlog) of dezelfde trauma's hebben als hun client, is nog weinig bekend over de gevolgen van deze ‘gedeelde kwetsbaarheid’.

Aanbevelingen voor praktijk en beleid
Om zorgverleners duurzaam inzetbaar en gezond te houden, zijn de volgende maatregelen wenselijk:

• Creëer veilige reflectieruimte via intervisie, supervisie en collegiale consultatie
• Verminder administratieve druk en herwaardeer het relationele aspect van hulpverlening
• Erken en normaliseer dat ook zorgverleners eigen trauma’s hebben
• Hervorm toezichtsystemen zodat ze leergericht en ondersteunend zijn in plaats van strafgericht
• Stimuleer wetenschappelijk vervolgonderzoek naar deze thema’s

Slotopmerking
Zorgverleners dragen een grote verantwoordelijkheid en tonen dagelijks morele moed in hun werk. Zij verdienen bescherming, ruimte voor zelfzorg en erkenning van hun kwetsbaarheid. Secundaire traumatisering is geen teken van zwakte, maar van betrokkenheid. Juist die betrokkenheid verdient beleid dat voedt, beschermt en herstelt.

Naschrift: In dit overzicht gaat het over de secundaire traumatisering bij zorgverleners en niet bij cliënten. De grootste zorg van de secundair getraumatiseerde zorgverlener is echter per definitie zijn of haar cliënt en niet zichzelf. Welke gevolgen heeft de eigen secundaire traumatisering voor de cliënt? En in het geval van fouten: welke gevolgen heeft de gemaakte fout, maar ook een eventuele tuchtprocedure en het pakket maatregelen voor zijn of haar cliënt? In welke mate is dit hertraumatiserend voor hem of haar? Is de waarde en het positieve effect van het behandeltraject door de eigen trauma's van de zorgverlener, door eventuele fouten of door ontstane juridisering daarna nu helemaal met de grond gelijk gemaakt? In welke mate is een uitspraak of een pakket maatregelen, sancties of boetes misschien toch helpend voor zijn of haar cliënt? Kan een schadevergoeding daarin helpend zijn? In het beste geval doet de uitspraak recht aan het gevoel van een cliënt. Of aan diens autonomie. De 'echte' zorgverlener 'in hart en nieren' zal zich daar ook gedurende klachtprocedures altijd voor blijven inzetten. Dat is meestal waarom hij of zij dit beroep heeft gekozen.