Modeldominantie en behandeldiscontinuïteit

Oftewel: elke psycholoog heeft zijn eigen psychologie. Dat is zowel krachtig als gevaarlijk.

[In bewerking. Versie 06-12-2025 14.55] In de klinische psychologie wemelt het van de modellen en methodieken. Denk aan cognitieve gedragstherapie, schematherapie, EMDR, mentalization based treatment, Acceptance and Commitment Therapy, systeemtherapie, contextuele therapie en noem maar op. De overzichten variëren van honderden tot meer dan duizend modellen. Elk model heeft een ander perspectief op onze binnenwereld en onze psyche: de ene is vooral gericht op klachten en symptomen, de andere meer op denkpatronen, de volgende op relaties, weer een andere op identiteit of geloof. Biologisch, sociaal, psychologisch, psychodynamisch, filosofisch, fenomenologisch, praktisch, medisch, biopsychosociaal, hormonaal, ... het is bijna eindeloos.

Geen van deze modellen heeft de psychologische waarheid in pacht. Zowel de hoeveelheid modellen als de tegenstrijdigheid in hun verklaringen voor mentale problemen zegt al genoeg; het zijn sterke vereenvoudigingen van de complexe psychologische werkelijkheid. De een past beter bij een bepaalde cliënt, bij bepaalde problematiek, een therapeutisch proces of in een bepaalde levensfase dan de ander. De vraag is niet welke aanpak het meest wetenschappelijk onderbouwd is (allemaal niet heel sterk) of het meest waar is, maar welke manier van kijken het best aansluit bij dit verhaal, deze geschiedenis, en deze persoon in deze fase.

Wat maakt een behandeltraject tot een 'goede therapie'?
Goede therapie is niet een grabbelton van slimme interventies en technieken, maar vooral een steeds terugkerend, herkenbaar kader waarbinnen emoties, problemen, klachten, processen en adviezen geplaatst worden. Een therapeut die trouw blijft aan een zorgvuldig gekozen kader en daarbinnen flexibel is, biedt ordening, voorspelbaarheid en rust. De taal, de gebruikte begrippen, de metaforen en de manier van werken sluiten dan op elkaar aan en blijven herkenbaar voor de cliënt. Een goede therapeut weet nieuwe issues, ontmoedigingen en worstelingen hanteerbaar te maken door ze steeds te linken aan het inmiddels vertrouwde model. Dat geeft een cliënt houvast. Het zorgt bij complexe psychische problemen voor een centraal vertrekpunt. Een veilig ankerpunt in de wrede innerlijke conflicten in iemands binnenwereld. Dat model moet niet te abstract, niet te complex, maar ook weer niet te simplistisch zijn. Het mooiste is als het zowel verklarend voor diepgevoelde innerlijke strijd is, als ook praktisch toepasbaar. Hoe complexer de problematiek, en hoe meer er al geprobeerd is, hoe belangrijker dat het model 'maatwerk' is: het is verweven met begrippen, namen, ervaringen en denk- en werkstijlen van de cliënt. Ideaal gesproken sluit het ook aan bij iemands natuurlijke 'taal': een manier van praten en betekenis geven die vertrouwd is.

Uit onderzoek weten we dat behandelingen beter werken als therapeuten doen waar ze in getraind zijn, hun werkmodel serieus nemen en het niet steeds halverwege omgooien. Consistentie in taal en werkwijze en een veilige werkrelatie zijn waarschijnlijk belangrijker dan het nieuwste theoretische model of het laatste protocol.

De keuze voor een bepaald model of een bepaalde benadering impliceert dat je als therapeut een beperkt aantal thema’s professioneel belicht en honderden andere thema’s bewust niet belicht. Dat is wijs want door alles te belichten raak je zowel als cliënt als ook als therapeut de weg kwijt. Maar ook spannend voor elke therapeut omdat die honderden andere zaken die je niet belicht door een medebehandelaar of volgende therapeut als 'juist heel erg belangrijk' kunnen worden gelabeld. Vooral als er na een traject nog steeds klachten zijn.

De kracht van beperking
Het is voor elke ervaren therapeut, maar zelfs ook voor iedere beginnende therapeut, een koud klein kunstje om een paar nieuwe invalshoeken in te brengen als je een behandeling overneemt. Of een paar zaken te belichten die nog nooit eerder zijn belicht. Omdat er in ieders leven duizenden dingen zijn om te belichten en honderden professionele perspectieven daarop. Er is altijd oneindig veel meer dat niet behandeld is dan wat er wel behandeld is. Het is daarom geen enkel probleem om als professional iets nieuws uit de ‘eigen grabbelton’ te halen; de keuze is vrijwel eindeloos.

Ik heb tienduizenden therapiegesprekken met cliënten gevoerd, maar als ik met een collega diepgaand over mijn eigen leven spreek, ontdek ik altijd weer iets nieuws of iets anders dat ik me nog niet eerder had gerealiseerd. Het laat zien hoe wonderlijk, complex en ontzagwekkend groots het leven is, hoe eindeloos veel er te ontdekken is en hoe beperkt alle psychologische modellen zijn. Onze binnenwereld is even wonderbaarlijk als het universum waarin we ons bevinden.

De kracht van goede therapie is niet om alles uitputtend te belichten, maar juist om je te beperken tot die kernthema’s die voor deze client, in deze fase helpend en constructief lijken te zijn voor groei en ontwikkeling. En om dat middels een herkenbaar model te doen dat in de loop van de tijd vertrouwd wordt voor de client. Zodat hij of zij deze 'tools' en 'taal' voor interne krachten, conflicten en processen steeds meer kan integreren in de eigen coping-stijl. Dat is de kracht van professionele beperking. Een therapie hoeft niet ‘compleet’ te zijn, een therapie moet ‘effectief’ zijn: voldoende verklarend en voldoende toepasbaar. Niet meer dan nodig. Niet minder dan noodzakelijk. Iedere therapeut weet hoe ingewikkeld deze balans kan zijn.

Daarbij probeer je aan te sluiten bij de denk- en ervaringsstijl van iemands binnenwereld. Een analytisch persoon probeer je iets meer verklaring aan te reiken. Een artistiek persoon iets meer helpende en herkenbare metaforen. Een sociaal, betrokken mens probeer je wat extra begrip en empathie mee te geven. Een rationeel type wat meer informatie. Maar je houdt het zo beperkt en daarmee zo herkenbaar mogelijk. Less is more.

Jezelf als therapeut bewust beperken tot deze kernthema’s vraagt lef, overtuiging en geeft veel zorgverleners stiekem de angst om als 'onvolledig', 'te eenzijdig' of 'onprofessioneel' gelabeld te worden door anderen die de behandeling moeten overnemen of er bij betrokken worden.

Verwarring door te veel verschillende perspectieven
De behandeltrajecten in de GGZ zijn de afgelopen jaren gemiddeld genomen steeds korter geworden en meer modulair ingericht. Mensen worden sneller van de ene naar de andere module doorverwezen, en soms van de ene instelling naar de andere. Daardoor neemt het risico op verwarring door verschillende modellen en benaderingen toe.

Bij cliënten met langdurige of complexe problematiek kan dan bijvoorbeeld het volgende gebeuren:

1. Bij therapeut A leert iemand zijn worstelingen en innerlijke conflicten beter begrijpen in termen van bepaalde schema’s en patronen. Dit geeft stapje voor stapje meer houvast.
2. Na enkele jaren komt nieuwe behandelaar B die vooral traumaverwerking en autonomie centraal stelt en de termen van therapeut A relativeert. Dit induceert twijfel bij de cliënt.
3. Na wat wisselingen in het team zegt psycholoog C dat het toch meer persoonlijkheidsproblematiek is gezien de voorgeschiedenis. Twijfel wordt nu verwarring.
4. Dan komt er uit een nieuw psychologisch onderzoek een totaal andere DSM-V diagnose (dat is per definitie zo bij langdurige problematiek) waarmee al het voorgaande in twijfel wordt getrokken. Volgens deze professional is er sprake van gemaskeerde en niet goed onderkende ASS en alles uit 1, 2 en 3 wordt vanuit deze diagnose 'verklaard'.
5. De client raakt nu in grote emotionele verwarring ('waar zijn we dan in de afgelopen jaren mee bezig geweest?') en klampt zich daarom uiteindelijk maar vast aan de laatste diagnose. Een diagnose is tenslotte 'erkenning' door degene die nu met je meedenkt. Maar ook een bril waardoor de hele levensloop en allerlei belangrijke gebeurtenissen uit het verleden een heel nieuwe, onbekende en vervreemdende betekenis krijgen. De persoonlijke geschiedenis, het eigen levensverhaal, wordt door de ASS diagnose ingrijpend herschreven. Zelfvertrouwen, vertrouwde gewoontes, vriendschappen, relatie- en communicatiestijlen en zelfbeeld beginnen nu te wankelen.
6. Het aangeboden behandel- of begeleidingstraject is zo modulair opgezet dat het te weinig continuïteit en herkenning geeft. Bovendien lijkt alles uit traject 1 in iets andere termen nu toch weer herhaald en bevestigd te worden. Waarom werd dit toentertijd dan afgebroken?
7. De cliënt wordt overladen door gevoelens van wanhoop en existentiële verwarring en komt in een crisis bij de crisisdienst. Daar ziet men nu vooral stemmingsproblemen en emotieregulatieproblematiek en men verwijst de client terug naar een psychiater voor medicatie.
8. Er 'knakt' definitief iets in het vertrouwen van de client in zichzelf, in anderen en in hulpverlening. Alles wat hij of zij geloofde en wist over zichzelf, anderen, kindertijd, eigen groei, talent, liefde, eigenwaarde, ontvangen hulp en eigen processen wankelt en voelt nu bijna als een leugen. Alles wat hem of haar een eigen persoonlijke stijl gaf was blijkbaar alleen maar ‘aanpassing’, ‘fawning’ en 'overlevingsstrategie'. Het eigen levensverhaal, alles wat 'ik' tot 'ik' maakte, een belangrijk deel van identiteit, ligt aan diggelen. Wie kan de scherven nu nog aan elkaar lijmen … ? Wie of wat ben ik echt? Ik ben dus altijd al een autist geweest …
9. De cliënt klampt zich vast aan degene met de meest stellige mening en ontwikkelt een grote verlatingsangst en afhankelijkheid.

Iedereen bedoelt het goed en ieder model is waardevol. Maar voor de cliënt kan het voelen alsof zijn of haar verhaal steeds uit elkaar getrokken wordt en er steeds andere verklaringen en adviezen zijn. De (onbedoelde) verborgen boodschap die de cliënt hoort is: je hebt jezelf weer niet goed begrepen, je bent opnieuw weer niet goed beoordeeld, niemand begrijpt jou, je bent een lastig geval, je moet weer opnieuw beginnen. Diepe paniek, zelfvervreemding en een diep gevoel van verlorenheid in het bestaan.

Voor mensen met een onveilige hechtingsgeschiedenis en langdurige behandeling is dit ronduit gevaarlijk en kan tot diepe wanhoop, existentiële verwarring, angst en zelfs suïcidaliteit leiden. Zij scannen vanuit diepe onveiligheid voortdurend op afwijzing, onvoorspelbaarheid en dubbelzinnigheid in relaties. Een plotselinge verandering van taal en kader in de therapie kan bij hen voelen als: de vorige keuze was fout, mijn gevoel klopte blijkbaar niet, mijn vorige therapeut koos het verkeerde pad, ik heb het niet goed uitgelegd. De therapeutische ontwikkeling valt dan in tegenstrijdige fragmenten uit elkaar. Dat kan een herhaling worden van oude ervaringen van niet gezien, niet begrepen, verlaten, verwaarloosd benadeeld of zelfs misbruikt worden.

Therapeuten die elkaars werk ondergraven
Wat ik in de praktijk helaas nog te vaak zie, is een soort subtiele concurrentie tussen therapeuten of therapeutische scholen. Het klinkt dan ongeveer zo:

• 'In het vorige traject is misschien toch iets belangrijks over het hoofd gezien'
• 'Ik zie een ander patroon dan wat tot nu toe is gezien'
• 'Je was misschien te afhankelijk in je vorige therapie'
• 'Waarom is er nooit aan deze problematiek gewerkt?'
• 'De behandelwijze roept bij mij veel vragen op'
• 'Ik begrijp niet goed waarom dit aspect nooit in de therapie is behandeld'

Of het gebeurt nog subtieler: het hele model of kader waar de cliënt mee gewerkt heeft en de taal die ontwikkeld is verdwijnt naar de achtergrond, er wordt nauwelijks naar gevraagd en er wordt ongevraagd een totaal nieuwe manier van kijken neergezet. Voor professionals misschien een interessante therapeutische en diagnostische puzzel en een frisse start, voor een cliënt met complexe, langdurige problematiek een volgende traumatische breukervaring. Soms ontstaat dit uit enthousiasme van een zorgverlener voor een favoriet psychologisch model dat als superieur wordt gezien, soms uit onwetendheid over andere behandelmodellen. Dit is het gevaar van 'modeldominantie': het eigen vertrouwde model van een therapeut 'domineert' alle andere modellen en benaderingen.

Als je een kwetsbare cliënt zonder zorgvuldige brug van het ene naar het andere model stuurt, kun je ernstige en zelfs blijvende schade aanrichten. Dan gaat het niet alleen over psychologische interventies en methodieken, maar over alles wat jarenlang vertrouwen, hoop, houvast, veiligheid, eigen taal en waardigheid heeft gegeven. De onveilige wereld wordt daarmee nog onveiliger en de cliënt is terug bij af, of zelfs dieper weggezakt dan ooit.

Wat elke volgende therapeut zou moeten doen
Als je een cliënt overneemt van een collega, zeker in deze tijd van kortdurende en modulaire zorg, vraagt dat een hoge mate van vakmanschap en professionele bescheidenheid. In mijn ogen hoort daar minstens bij:

• Serieus onderzoeken wat in de vorige behandeling wél gewerkt heeft
• Aansluiten bij de taal en beelden die de cliënt zelf al gebruikt
• Erkenning geven voor de inspanning die is geleverd en voor de betekenis van de vorige therapeutische relatie
• Pas daarna, als het echt nodig is, aanvullende accenten leggen of in alle bescheidenheid een nieuw model introduceren en dat rustig uitleggen

Je hoeft de vorige behandeling niet te idealiseren. Elke behandeling is immers beperkt en elke therapeut mist zaken. Maar het kan extreem schadelijk zijn om een voorgaande behandeling achteloos weg te zetten. De cliënt heeft daar vaak moed verzameld, woorden en veiligheid gevonden voor schaamte en pijn, misschien voor het eerst iets van betekenis en houvast ervaren midden in wanhoop en verwarring. Als we dat zomaar terzijde schuiven, raken we meer dan slechts een visie, een model of een behandelplan. Het kan tot extreme existentiële crises en suïcidaliteit leiden omdat een moeizaam verworven houvast ineens uit handen getrokken wordt. Zowel iemands zelfvertrouwen als het vertrouwen in hulpverlening kan daarmee zwaar beschadigd raken. Dit is een ernstige vorm van hertraumatisering.

Mijn beste suggestie voor behandelaars
Als therapeuten willen we graag iets toevoegen. Dat is mooi en vaak ook gewenst en nodig. Maar misschien begint goed hulpverlenerschap niet bij laten zien wat ik anders doe, of wat de vorige therapeut miste, maar bij eren en recht doen aan wat er al met zoveel moeite is opgebouwd of minstens geprobeerd.

Vanuit de wetenschap weten we dat een betrouwbare relatie, een duidelijk kader en een consistente, herkenbare lijn cruciale werkzame factoren zijn. En vanuit het besef dat echte verandering langzaam groeit in een bedding van voorzichtigheid, trouw en herkenbaarheid, niet in steeds weer een nieuwe vorm.

Een volgende therapeut die zorgvuldig verder bouwt op wat anderen met de cliënt hebben opgebouwd, geeft iets heel kostbaars mee: continuïteit. Respect. Vertrouwen in anderen. Vertrouwen in de eigen visie van de cliënt en het eigen narratief. Dat is als therapeut geen verlies van je eigen stijl of expertise, het is professioneel aansluiten bij het goede dat de cliënt zelf met anderen heeft opgebouwd. Zodat wat goed was ook goed blijft en er meer goeds aan toegevoegd kan worden. Dat helpt! Dat is mijn eerlijke gedachte hierover en mijn beste advies.

---

Wat als je veel wisselende behandelaars hebt?
Voor iedereen die door omstandigheden in de loop der jaren meerdere of wisselende behandelaars heeft: blijf altijd zelf kritisch nadenken over de adviezen van elke (vorige en volgende) therapeut. Je hebt inmiddels veel ervaring met je eigen proces, met therapie en met behandelaars, dus je hebt er echt iets over te zeggen! Besef dat iedere behandelaar (en überhaupt elk medemens van je) slechts een stukje van jou ziet. Meestal datgene waar ze zelf in gespecialiseerd zijn. Dat is misschien 3, 4 of 5 procent van wie je bent. Besef dat ze hun beeld vormen op basis van wat zij nu zien. Jij alleen weet waar je al doorheen bent gegaan.

Ga voor jezelf na:

• Welke behandelaars hebben jou in de afgelopen jaren echt verder kunnen helpen? Waaruit bleek dat?
• Welk model of welke benadering herken je hierin? Wordt die nog steeds ingezet?
• Door wie voelde je je in de afgelopen jaren gezien en begrepen? Wat zegt dat over jouw behoefte?
• Wat zijn de beste adviezen of duidingen die je ooit hebt gekregen? Wat zegt dat over wat je nodig hebt?
• Welke therapeuten spraken jouw taal? Spreekt je huidige therapeut die taal ook voldoende?
• Waar zou je zelf het liefst mee verder gaan? Zit je huidige therapie op dat spoor?
• Wat is op basis van wat hierboven staat jouw beste advies voor jezelf? En je beste advies voor degene die jou begeleidt?
• Samengevat: wat vind jij er allemaal van? Wat wil jij? Waar heb jij behoefte aan?

Door jezelf dit soort vragen te stellen en je gedachten hierover ook aan je huidige therapeut voor te leggen, blijf je zelf de regie houden. Wat mij betreft één van de belangrijkste elementen in elke therapeutische relatie: jij bent als cliënt de baas over de onderwerpen die je bespreekt, over jouw doelen, over jouw behoeften, jouw grenzen en over de tijd en de energie die je in een traject steekt. Jij alleen bepaalt hoe lang je hier nog mee door wil gaan. Het gaat meestal mis als je behandelaar of verwijzer te bepalend gaat worden; dat is overigens soms ook uit oprechte zorg, betrokkenheid en medeleven. Helaas soms ook wel eens uit te voorbarige of stellige overtuigingen over jouw problematiek of je voorgaande trajecten.

Geef je nieuwe therapeut natuurlijk ook een kans. Het fijne en helpende van een nieuwe behandelaar is een frisse blik, een ander perspectief, nieuwe vragen, nieuwe inzichten. Het kan zomaar zijn dat iets wat een paar jaar geleden (nog) niet werkte, nu wel werkt. Een nieuwe therapeut kan soms juist beter aansluiten bij waar je nu bent dan een vorige therapeut omdat die na een intensief traject met jou per definitie ook in een bepaald patroon was terechtgekomen. Als het mogelijk is: breng je voorgaande en huidige therapeut met elkaar in contact of vraag om een overleg/overdracht met beiden waar je zelf bij bent.

En als dat niet lukt en je het na alle uiteenlopende adviezen allemaal niet meer weet of begrijpt, voel je met al je levenservaring diep van binnen nog steeds wat goed was en is. Ook dat is een betrouwbaar kompas. Twijfel daar nooit aan 👊!

Ik wens je veel sterkte, vrede en ruimte en vrijheid in je geweten om op je eigen mening te durven staan en je eigen behoeften voor jezelf helder te houden.