De mens voorbij de DBC: een fenomenologische blik op een vastlopende GGZ

<Concept. In bewerking. Laatst bijgewerkt: 26-7-2025 15.22>Iedereen die regelmatig met jeugdzorg, GGZ-wachtlijsten of met de acute kant van de GGZ te maken heeft voelt het: de methodische, rationele en soms bijna juridische taal van protocollen, diagnoses en dbc's staat steeds meer op gespannen voet met de complexe emotionele werkelijkheid van psychische nood, jarenlange strijd, onveiligheid, lange wachtlijsten en cliëntenstops die er in alle regio's zijn.

Naar schatting van het Trimbos instituut zijn er in Nederland ieder jaar 100.000 mensen die een suïcidepoging doen. Laat even op je inwerken: 100.000 mensen. Dat is een complete stad. Allemaal mensen als jij en ik die in uiterste wanhoop een poging doen om te sterven zodat er een einde komt aan hun psychische lijden. Elk jaar opnieuw 100.000 pogingen ... . Bijna 2000 daarvan 'slagen'. Voor deze mensen was hulp vanuit de Jeugdzorg of de GGZ te laat, niet bereikbaar, niet helpend of niet voldoende. Hun eenzame strijd, het niet begrepen zijn, bleef of werd steeds erger ondanks al onze 'evidence based' kennis.

Niets mis op zich met protocollen, risico-inventarisaties en richtlijnen. Ze tonen het beste wat we hebben; de state-of-the-art van de wetenschap van de psychologie. Laat daar geen twijfel over zijn. Ik wil daar niet negatief over doen. Respect voor mijn collega's die zich hebben ingezet om wat we wel en niet weten zo goed mogelijk te vertalen in richtlijnen. Maar met deze state-of-the-art van de GGZ zijn we maar zeer beperkt in staat om mensen een helpende hand te reiken, suïciderisico's goed in te schatten, mensen het gevoel te geven dat ze gezien of gehoord worden. Ontwikkelaars van protocollen en risico-inventarisatie instrumenten benadrukken dit zelf steeds opnieuw. We schieten eenvoudig tekort, hoe hard we ook werken en goed we ons best ook doen.

​​"These tools cannot predict with clinical certainty who will attempt or complete suicide."

(Bron: APA, NICE, WHO-richtlijnen)​

Wanneer je als hulpverlener na een gesprek met een cliënt, die in uiterste wanhoop en eenzaamheid vecht met suïcidale gedachten, een beleidsstuk van de NZa gaat lezen, kun je er niet omheen dat hier twee werelden flink uit elkaar zijn gelopen. Iets wringt. Iets klopt er niet. Op zijn minst niet helemaal. Op zijn ergst totaal niet. Of niet meer. Of misschien: nog steeds niet.

We kunnen ons zelfs afvragen of we als wetenschappers in de psychologie onszelf niet in de voet hebben geschoten met het ontwikkelen van dit soort risico-inventarisatie tools, omdat we daarmee bij verzekeraars, de overheid en de inspectie de indruk hebben gewekt dat we betrouwbare tools hebben. Een indruk die (als we dan toch evidence-based willen redeneren) helaas een illusie blijkt te zijn. Maar waarmee men de GGZ wel 'om de oren slaat' als er klachten, meldingen of problemen zijn.

Voor mij is dit het punt waar fenomenologie begint. Niet als theorie of methode, maar meer als een houding ten opzichte van de rauwe werkelijkheid zoals die op ons afkomt. Als een existentiële en intellectuele uitdaging, of zelfs noodzaak, om het vanzelfsprekende te bevragen; om het opnieuw te durven bekijken alsof je van niets weet. Als een erkenning dat al onze psychologische modellen en theorieën (waar ik als psycholoog juist ook zo enthousiast over ben), allemaal maar een beperkt licht doen schijnen op de uiterst complexe psychologische en geestelijke werkelijkheid waar we ons in bevinden. Elk psychologisch model, of het nu cognitieve gedragstherapie, schematherapie, contextuele therapie of meer specialistische modellen voor persoonlijkheid, trauma of psychopathologie betreft, is een poging om de complexe binnenwereld van mensen terug te brengen tot iets 'begrijpelijks' en iets waar we invloed op hebben.

Hoe langer je expert bent 'binnen' zo'n model, hoe meer bewijzen je gaat zien dat jouw model klopt. En als je daar als hulpverlener eenmaal van overtuigd bent geraakt is de volgende stap dat je vanuit dat 'altijd kloppende' of 'universele' model cliënten en hun levensvragen gaat benaderen. Daarmee wordt het een 'totalitair' of 'superieur' model dat niet meer ter discussie staat; met bijbehorende taal, begrippen, verklaringen, schema's en interventies. En zo ontstaan de gesprekken die cliënten ervaren als het rationeel doornemen van een 'afvinklijst' of 'checklist' zodat de cliënt, de hulpvraag, de problematiek of de diagnose in kaart gebracht kan worden. De verwondering verdwijnt daarmee. De cliënt krijgt terug dat hij of zij diagnose X heeft en dat daar behandelmodules Y en Z bij horen die wel of niet in het contract met de zorgverzekeraar zitten. Of: bij meer complexe modellen zoals bepaalde psychodynamische en contextuele theorieën, krijgt de cliënt een bepaalde taal mee die net anders is dan hoe de wereld om hem heen praat. Dat kan helpend maar ook heel vervreemdend en ontwrichtend zijn. Reageert de cliënt niet zoals men ideaal gesproken hoopt, dan word hij of zij verwezen naar een andere therapeut met een ander model, 'want dit valt buiten mijn expertise'. Dan ineens is het eigen model niet meer zo superieur. Of: het is stiekem een manier om van een 'lastige' cliënt af te komen die 'niet in staat is om de werkelijkheid goed te zien.' Tja ...​

"Ik ben zeker niet tegen modellen. Maar wel tegen rigide of totalitaire toepassing van modellen."

Ik ben niet tegen modellen of systemen. Maar misschien wel tegen de rigide of totalitaire toepassing van modellen en systemen. Elk model, hoe prachtig en volledig het ook lijkt, en hoe intellectueel bevredigend het ook is, schiet te kort bij de werkelijkheid en de vragen van het lijden. Vooral de modellen die verder gaan dan het 'beschrijven' van psychologische fenomenen, kunnen totalitaire trekjes krijgen. Ik bedoel daarmee dat ze een normatief karakter krijgen. Ze bevatten 'impliciet' een eigen moraal, een eigen ethiek, een eigen verklaring van wat gezond, ongezond, rechtmatig of onrechtmatig is. Dat is naar mijn idee voor een psychologisch model gevaarlijk omdat het ongemerkt (vooral ongemerkt voor degene die het model inzet) bepalend of oordelend gaat worden. Daar is psychologie en hulpverlening misschien niet zo geschikt voor.

In deze korte zoektocht wil ik drie stemmen verkennen die mij de afgelopen jaren hebben geïnspireerd en aangemoedigd om 'anders' te kijken en rondom het lijden ook mijn vertrouwde theoretische kaders even los te laten: die van Jim van Os, Dirk de Wachter en Iain McGilchrist. Als kritische, maar tevens juist zeer mensgerichte en betrokken denkers op een pad dat misschien richting biedt in een tijd waarin de geestelijke gezondheidszorg steeds verder systemisch vast lijkt te lopen.

De moeizame anatomie van een systeem
De Nederlandse GGZ is een systeem geworden dat zichzelf bij voortduring probeert te verbeteren, maar daarbij misschien het wezenlijke uit het oog verliest. In naam van kwaliteitseisen en doelmatigheid zijn we gaan werken met DSM-categorieën, DBC-structuren en meetbare behandeldoelen. Maar steeds vaker klinkt de vraag: wie wordt hier nou beter van?

Wachtlijsten groeien. Hulpverleners lopen vast in bureaucratie. En cliënten voelen zich, ondanks alle goede bedoelingen van iedereen, regelmatig niet echt gezien of gehoord.

Het is alsof het systeem met al zijn protocollen het lijden probeert op te lossen, maar het niet langer kan verdragen. Alsof lijden pas bestaansrecht heeft als ze past binnen een classificatie; en liefst ook behandelbaar is binnen 12 sessies van 45 minuten.

Jim van Os: het verhaal boven de diagnose
Jim van Os is geen filosoof. Hij is psychiater, epidemioloog, en staat met beide voeten in de wetenschap. Maar als je goed luistert, hoor je in zijn werk een duidelijke fenomenologische gevoeligheid.

Wanneer Van Os spreekt over het psychosecontinuüm, over het afschaffen van de diagnose schizofrenie, en over 'herstelondersteunende zorg', spreekt hij in wezen over een verschuiving: van ziekte naar betekenis. Van classificatie naar ervaring. Van protocol naar ontmoeting.

Hij stelt de vraag: wat gebeurt er als we niet de stoornis centraal stellen, maar het levensverhaal van de mens? Wat als de subjectieve beleving niet een ruis is op de lijn van de diagnose, maar de hoofdzaak?

In die verschuiving zit een fenomenologische kern. Want wat is fenomenologie anders dan trouw zijn aan de ervaring zoals die zich aandient?

Dirk de Wachter: de menselijke maat
Ook Dirk de Wachter spreekt over herstel, maar dan op een andere toon. Minder gericht op systemen, meer op onze maatschappelijke context. In zijn werk klinkt een existentiële laag door die raakt aan de grondvragen van het mens-zijn: Wie ben ik als het leven pijn doet? Wat betekent het om te lijden zonder dat er meteen een oplossing in zicht is?

De Wachter weigert het lijden te reduceren tot iets dat opgelost moet worden. Hij ziet het als iets wat gedragen mag worden, gedeeld ook, in relatie. Hij pleit voor een therapie waarin de ander aanwezig is, niet als expert, maar als medemens.

Het is die houding – beschikbaar zijn zonder te fixen – die nauw verwant is aan de fenomenologische traditie. In de lijn van Levinas, Merleau-Ponty en Buber gaat het hier om de ontmoeting, niet om de interventie.

En dat is precies wat de GGZ zo vaak dreigt kwijt te raken: de ruimte voor ontmoeting. Voor nabijheid zonder productieverantwoording. Voor luisteren zonder afvinken.

Iain McGilchrist: het verdwijnende geheel
En dan is er nog Iain McGilchrist, neuroloog en filosoof, die vanuit een totaal andere hoek dezelfde kwetsuur blootlegt. In zijn monumentale werk over de twee hersenhelften laat hij zien hoe onze cultuur zich in toenemende mate laat leiden door de logica van de linkerhersenhelft: analyserend, controlerend, gericht op fragmentatie, op meten en beheersen.

De rechterhersenhelft daarentegen (die van de context, het relationele, het belichaamde weten) raakt op de achtergrond. Niet omdat zij minder belangrijk is, maar omdat haar manier van kennen niet past in spreadsheets en beleidsplannen.

McGilchrist’s analyse biedt een diepe onderstroom aan het probleem van de GGZ. Het gaat niet alleen om beleid. Het gaat om een cultuur die de gevoeligheid voor het geheel, voor betekenis, voor complexiteit is kwijtgeraakt. En dus ook voor de mens in zijn lijden.

Een pleidooi voor vertraging
Wat deze drie denkers met elkaar verbindt , is niet dat ze exact hetzelfde zeggen. Het is dat ze, elk op hun manier, de vertraging verdedigen. De herwaardering van het subjectieve, het relationele, het onmeetbare. Niet als soft alternatief, maar als noodzakelijke tegenkracht tegen een systeem dat in zijn streven naar controle zichzelf heeft vervreemd van zijn oorspronkelijke bedoeling.

Fenomenologie is dan geen luxe, maar een discipline van aandacht. Een ethiek van nabijheid. Een taal waarin de ander niet hoeft te passen, maar mag verschijnen.

Misschien ligt daar een beginpunt. Niet van een nieuwe methode, maar van een ander luisteren. Niet om het systeem omver te werpen, maar om er opnieuw ziel in te blazen. Omdat de mens meer is dan zijn diagnose. En omdat zorg begint waar iemand werkelijk gezien wordt; niet als casus, maar als persoon. En dan hebben we het niet alleen over de client, maar ook over de zorgverlener.

Luistertip: ​https://open.spotify.com/episode/5ROuYaLlSgIBVffcVrRkys?si=0bDucvUCR8WY9yuDpvk50Q