[In bewerking. Versie 11-3-2026 21.00] Ik kom op social media steeds meer posts tegen met nogal ferme taal over pleasen: pleasen is egoïsme. Pleasen is controle. Pleasen is manipulatie. Pleasen is angst. Pleasen is aanpassing. Pleasen komt voort uit trauma. Pleasen is een teken van onvolwassenheid, narcisme, co-dependency en nog een hele rits onprettige psychologische termen die je liever niet opgeplakt krijgt.

Volgens deze posts en theorieën (sommige met een onmiskenbaar hoog AI-gehalte) is autonomie de oplossing: de bewustwording van je 'ik', je 'zelf', je 'bestaansrecht', je grenzen. Niet het gevoel van de ander bepaalt meer of iets goed of fout is, maar jouw gevoel bepaalt dat. Het is hot, trendy, populair en in lijn met onze tijdgeest om pleasen als iets negatiefs neer te zetten waar iedereen vanaf geholpen zou moeten worden. 'Schaam je als je in 2026 nog steeds mensen aan het pleasen bent.'

Ik val maar even met de deur in huis: ik ben er een beetje klaar mee. Ik ben een pleaser. En daar ben ik trots op. Ik hou van pleasers. En deze tekst is geen AI, maar 100% Matthijs. Woord voor woord. Even lekker tegen de stroom in ;-). Een pleaser die even zijn tanden laat zien.

Pleasers houden van harmonie. Ze zoeken naar harmonie; ze bewaken harmonie. Net als muzikanten. En dat ben ik toevallig ook. En ja: af en toe een een zorgvuldig gekozen dissonante toon als overgang naar een volgend akkoord is ook nodig. Zonder de spanning tussen wringende tonen wordt muziek saai en mis je het gevoel van verwachting of het verlangen naar het volgende akkoord. Of het gevoel van van 'thuiskomen' in het basisakkoord.

Maar muziek draait ten diepste maar om één ding: harmonie. Zelfs de meeste ruige heavy-metal gitarist stemt heel zorgvuldig en precies zijn gitaar voor hij gaat spelen. Elk muziekstuk is een spannend verhaal van meerdere tonen, instrumenten of melodielijnen die met elkaar in een bepaald ritme dansen, wringen, soms vechten, om uiteindelijk elkaar te vinden in die unieke harmonie. In een rustig, vredig of juist krachtig slotakkoord. Daarna wordt het stil. Of barst er een bevrijdend applaus los.

Ik hou niet alleen van harmonie, ik geloof ook in harmonie. We zijn gemaakt voor harmonie. En uiteindelijk smachten we allemaal naar harmonie.

Ik heb in de afgelopen 58 jaar een hoop mensen zien sterven. Zowel mensen die daar naar verlangden als mensen die er bang voor waren. Ik heb naar hen geluisterd, met hen meegezocht naar wat 'loslaten', 'vasthouden', 'koesteren' en 'in je hart meedragen' nou echt betekent als het leven jou loslaat. Woorden die zo makkelijk gezegd worden met een impliciet oordeel of een pijnlijk ongepast advies er in. Maar wat is 'loslaten' als je gezondheid jou loslaat? En wat is 'vasthouden' als niemand weet of begrijpt waar je je aan probeert vast te houden? Of als mensen om je heen een negatief oordeel hebben over dat wat je als hoop, als houvast koestert en met je meedraagt?

Ik heb niemand in zijn laatste momenten horen zeggen: 'Had ik maar beter voor mezelf gezorgd', of: 'Was ik maar assertiever geweest' of: 'Had ik maar meer aan mezelf gedacht'. Dat wil niet zeggen dat dit nooit gebeurt. In ieder geval heb ik het nooit meegemaakt. En dat zegt me iets. En daarom deel ik dit hier met jou.

Op het allerlaatst, op de grens van leven en dood, zie ik mensen zoeken naar harmonie. Harmonie met de ander. Harmonie met de mensen die tijdens hun levensreis een plek in hun hart hebben gekregen. Zelfs harmonie met degenen die hen pijn hebben gedaan.

Het zal niet toevallig zijn dat in de hospices waar ik kwam, de vrijwilligers bijna allemaal 'pleasers' waren: empathische, altruïstische, lieve mensen voor wie niets te veel is. Ze creëerden een atmosfeer van harmonie die bijdroeg aan dat laatste harmonieuze slotakkoord van iemands leven. Als het regende werden zij de paraplu. Was er een onoverkoombare woeste rivier, dan werden zij de brug. De 'bridge over troubled water'.

En het is ook niet toevallig dat de mensen die mij een appje stuurden als ze wisten dat ik naar een hospice ging, allemaal zonder twijfel in de categorie 'pleasers' passen. Ze stuurden een lied wat in hen opkwam als ze aan mij of de stervende dachten. Zelfs als ze die persoon niet kenden. Een gedicht dat hen raakte. Een gebed. Dankjewel nog. Je bent een zegen.

Het meest verdrietige dat ik heb gezien is sterven zonder harmonie. Los moeten laten zonder dat er vrede, harmonie tussen jou zelf en de ander is ontstaan. Dan is 'loslaten' een pijnlijke, bittere strijd. Dan wordt 'loslaten' eigenlijk 'opgeven'; aanvaarden dat het slotakkoord van je leven of van een relatie lelijk en vals is geworden. Of juist 'vasthouden' aan je eigen gelijk tot aan je laatste snik. Het is allebei pijn in je ziel die je afscheidsblik op het leven vertroebelt. Dan is morfine soms nog de enige manier om de dissonante tonen naar de achtergrond te drukken in het slotakkoord. Dat gun ik echt niemand.

Ik hoop dat jij en ik in vrede mogen sterven. In harmonie. Dat het goed is tussen jou en de mensen die veel voor je betekenen. Er bestaan aan het eind van je leven, in het slotakkoord, geen mensen die veel voor je 'hebben betekend' heb ik ontdekt. Er bestaan alleen mensen die veel voor je 'betekenen'. Mijn oma die al lang geleden overleden is, is niet iemand die iets 'heeft betekend' in mijn leven, zij is iemand die 'iets betekent'. Dat blijft. Denk daar maar eens rustig (en kritisch) over na. Ik zal altijd vechten voor harmonie met de mensen die iets voor mij betekenen zolang als we nog met elkaar leven. Dat kan ook als je elkaar maar één keer per vijf jaar spreekt.

Als vader moeten sterven terwijl je geen contact meer hebt met je eigen kind ... dat is voor mij als pleaser een stuk van de hel. Ik voel, denk, zoek en vecht met je mee naar harmonie. Als zus moeten sterven terwijl je broer rauw weggescheurd is uit je leven ... ik heb er geen woorden voor. Zeker als dat door toedoen van anderen is ontstaan. Of door niet meer te herleiden misverstanden waardoor je op het laatst elkaars taal niet meer sprak. Of nog erger: niet meer mocht spreken. Of wanneer je door juridisering van conflicten ongewenst lijnrecht tegenover elkaar bent komen te staan. Je werd meegesleept door de impulsieve rechtlijnige acties van iemand die zelf bepaald geen pleaser is. En meestal door een combinatie van al deze dingen. Allemaal pijn ... en mogelijk dissonante klanken in het slotakkoord van jouw levensmuziek.

Ik hou van pleasers. Ik wil een pleaser zijn. Ik wil degene zijn die zich in allerlei bochten wringt om het goed te maken. Om rekening te houden met het gevoel van de ander. Om me af te stemmen op de behoeften van de ander. Niet omdat ik bang ben voor afwijzing. Niet omdat ik iets ongezonds koester. Niet omdat ik niet weet wie ik ben of waar ik voor sta. Niet uit verborgen egoïsme of narcisme voor zover ik me zelf ken. Niet omdat ik zelf geen grenzen heb of voel. En ook niet omdat ik naïef ben en de gevaren of ongezonde kanten van pleasen niet zie. Ik ben een pleaser omdat ik weet waar ik voor sta en omdat ik weet wie ik ben. En waar ik in geloof. En waar ik me aan toewijd. Ik zal altijd vechten voor het harmonieuze slotakkoord in het leven. Dat is de leeuw in mij. Het lammetje in mij is bereid zich op te offeren. Soms meer dan verstandig lijkt. En misschien soms ook meer dan verstandig is. Laat me. Dat is mijn keuze. De leeuw in mij gromt en gaat beschermend voor dit lammetje liggen. En voor de lammetjes in mijn geliefden. Daar stel ik de grens.

Moet iedereen een pleaser worden? Nee. Zijn pleasers betere mensen? Zeker weten van niet. Is pleasen alleen maar goed en gezond? Nee. Is pleasen altijd helpend? Nee. Is pleasen altijd naastenliefde? Nee. Maar bedenk even hoe jouw werkrelaties, jouw familiebanden, jouw vriendschappen, jouw levensfasen, jouw beslissende momenten of jouw kerkelijke samenkomsten er uit hadden gezien zonder de tact, de aanpassing, de voorzichtigheid, de meegaandheid, de empathie en de zorg van pleasers om je heen. En hoe de wereld er uit had gezien als er geen mensen waren geweest die zichzelf soms te veel opofferen voor de ander. Ik kan je verzekeren: in zo'n wereld zou je niet willen leven. Laat staan sterven ...

Als ik het goed heb verwoord en als je met je hart leest, voel je vast het pleasende lammetje in mij. Maar zie je hopelijk ook de vastberaden leeuw in mij die zijn tanden laat zien. En overeind gaat staan als iemand pleasers onzeker wil maken over hun motieven. Stay away from me als je vanuit je eigen pijn, impulsen of bitterheid dissonantie of een disharmonieus slotakkoord creëert in andermans leven. Dan ga je over mijn grens. Stop. Niet doen.

Als je het heel bewust toch doet val ik je aan, desnoods met gevaar voor mijn eigen leven. Maar luister goed: ik val je niet aan met verbaal geweld of agressie. Ik val je aan met de wapens van pleasers: liefde, vergeving, begrip, eerlijkheid, zorg, empathie, respect, hoop, medeleven, gebed, verbondenheid, vertrouwen, warmte, troost, bemoediging, een gedicht, een tekst, een lied, een schilderij. Dit zijn ongelofelijk krachtige wapens. Dat zul je merken. Je gaat eraan.

En als je onbewust valse slotakkoorden creëert in andermans laat ik je schrikken. Zodat je wakker wordt. Blijf van de pleasers, de bemoedigers, de troosters en van de vredestichters af. Laat hen. Ga weg. Als je aan hen of aan onze harmonie komt, kom je aan mij. Waag het niet.

- Matthijs Goedegebuure

[In bewerking. Versie 14-12-2025 00.55] In de klinische psychologie wemelt het van de modellen en methodieken. Denk aan cognitieve gedragstherapie, schematherapie, EMDR, mentalization based treatment, Acceptance and Commitment Therapy, systeemtherapie, contextuele therapie en noem maar op. De overzichten variëren van honderden tot meer dan duizend modellen. Elk model heeft een ander perspectief op onze binnenwereld en onze psyche: de ene is vooral gericht op klachten en symptomen, de andere meer op denkpatronen, de volgende op relaties, weer een andere op identiteit of geloof. Biologisch, sociaal, psychologisch, psychodynamisch, filosofisch, fenomenologisch, praktisch, medisch, biopsychosociaal, hormonaal, ... het is bijna eindeloos. Elk van deze modellen heeft een eigen begrippenkader (‘taal’) en ook een eigen verklaring (‘verhaal’) voor mentale fenomenen als stemming, spanning, ontwikkeling, groei, fasen, hindernissen en hulp.

Geen van deze modellen heeft de psychologische waarheid in pacht. Zowel de hoeveelheid modellen als de tegenstrijdigheid in hun verklaringen voor mentale problemen zegt al genoeg; het zijn sterke vereenvoudigingen van onze complexe binnenwereld. De een past beter bij een bepaalde cliënt, bij bepaalde problematiek, een therapeutisch proces of in een bepaalde levensfase dan de ander. De vraag is niet welke aanpak wetenschappelijk het best onderbouwd is (allemaal niet heel sterk) of welke theorie het meest lijkt te kloppen, maar welke manier van kijken het best aansluit bij dit verhaal, deze geschiedenis, en deze persoon in deze fase.

Wat maakt een behandeltraject tot een 'goede therapie'?
Goede therapie is niet een grabbelton van slimme interventies en technieken, maar vooral een steeds terugkerend, herkenbaar kader waarbinnen emoties, problemen, klachten, processen en adviezen geplaatst worden. Een therapeut die trouw blijft aan een zorgvuldig gekozen kader en daarbinnen flexibel is, biedt ordening, voorspelbaarheid en rust. De taal, de gebruikte begrippen, de metaforen en de manier van werken sluiten dan op elkaar aan en blijven herkenbaar voor de cliënt. Een goede therapeut weet nieuwe issues, ontmoedigingen en worstelingen hanteerbaar te maken door ze steeds te linken aan het inmiddels vertrouwde model. Dat geeft een cliënt met langer bestaande ernstige klachten houvast.

Een herkenbaar, steeds terugkerend model zorgt bij complexe psychische problemen voor een centraal vertrekpunt. Een veilig ankerpunt in de soms wrede en hatelijke innerlijke conflicten in iemands binnenwereld. Dat model moet niet te abstract, niet te complex, maar ook weer niet te simplistisch zijn. Op zijn best is het zowel verklarend voor diepgevoelde innerlijke strijd, als ook praktisch toepasbaar in het dagelijks leven. Hoe complexer de problematiek, en hoe meer er al geprobeerd is, hoe belangrijker een 'maatwerk' model is: verweven met begrippen, namen, ervaringen, denk- en werkstijlen van de cliënt. Ideaal gesproken sluit het ook aan bij iemands natuurlijke 'taal': een manier van praten en betekenis geven die vertrouwd is.

Uit onderzoek weten we dat behandelingen beter werken als therapeuten doen waar ze in getraind zijn, hun werkmodel serieus nemen en het niet steeds halverwege omgooien. Consistentie in taal en werkwijze en een veilige werkrelatie zijn waarschijnlijk belangrijker dan het nieuwste theoretische model of het laatste protocol.

De keuze voor een bepaald model of een bepaalde benadering impliceert dat je je als therapeut bewust beperkt. Je belicht een aantal kernthema’s en honderden andere thema’s laat je bewust buiten beschouwing. Dat is wijs want door alles te belichten kun je als cliënt, maar ook als therapeut, compleet de weg kwijt raken. Dan verdwaal je in te veel perspectieven. Maar dat beperken is ook spannend voor elke therapeut omdat die honderden andere zaken die je niet belicht door een medebehandelaar of volgende therapeut als 'juist heel erg belangrijk' kunnen worden gelabeld. Vooral als er na een traject nog steeds klachten zijn.

De kracht van beperking
Het is voor elke ervaren therapeut, en zelfs ook voor iedere beginnende therapeut, een klein kunstje om een paar nieuwe invalshoeken in te brengen als je een behandeling overneemt. Of een paar zaken te belichten die nog nooit eerder zijn belicht. Omdat er in ieders leven duizenden dingen zijn om te belichten en honderden professionele perspectieven daarop. Er is altijd oneindig veel meer dat niet behandeld is dan wat er wel behandeld is. Het is daarom geen enkel probleem om als professional iets nieuws uit de ‘hoge psychologische hoed’ te toveren; de keuze is vrijwel eindeloos.

Ik heb tienduizenden therapiegesprekken met cliënten gevoerd, maar als ik met een collega diepgaand over mijn eigen leven spreek, ontdek ik altijd weer iets nieuws of iets anders dat ik me nog niet eerder had gerealiseerd. Het laat zien hoe wonderlijk, complex en ontzagwekkend groots het leven is, hoe eindeloos veel er te ontdekken is en hoe beperkt alle psychologische modellen zijn. Onze binnenwereld is even wonderbaarlijk als het universum waarin we ons bevinden. We ontdekken steeds iets nieuws en elke nieuwe ontdekking roept ook weer nieuwe vragen op.

De kracht van goede therapie is dus niet om alles uitputtend te belichten, maar juist om je te beperken tot die kernthema’s die voor deze client, in deze fase helpend en constructief lijken te zijn voor groei en ontwikkeling. En om dat middels een herkenbaar model te doen dat in de loop van de tijd vertrouwd wordt voor de client. Zodat hij of zij deze 'tools' en 'taal' voor interne krachten, conflicten en processen steeds meer kan integreren in de eigen coping-stijl. Dat is de kracht van professionele beperking. Een therapie hoeft niet ‘compleet’ te zijn; een therapie moet ‘effectief’ zijn: voldoende verklarend en voldoende toepasbaar. Niet meer dan nodig. Niet minder dan noodzakelijk. Iedere therapeut weet hoe ingewikkeld deze balans kan zijn.

Daarbij probeer je aan te sluiten bij de denk- en ervaringsstijl van iemands binnenwereld. Een analytisch persoon probeer je iets meer verklaring aan te reiken. Een artistiek persoon iets meer helpende en herkenbare metaforen. Een sociaal, betrokken mens probeer je wat extra begrip en empathie mee te geven. Een rationeel type wat meer informatie. Maar je houdt het zo beperkt en daarmee zo herkenbaar mogelijk. Less is more.

Jezelf als therapeut bewust beperken tot deze kernthema’s vraagt lef, overtuiging en geeft veel zorgverleners stiekem de angst om als 'onvolledig', 'te eenzijdig' of 'onprofessioneel' gelabeld te worden door anderen die de behandeling moeten overnemen of er bij betrokken worden.

Verwarring door te veel verschillende perspectieven
De behandeltrajecten in de GGZ zijn de afgelopen jaren gemiddeld genomen steeds korter geworden en meer modulair ingericht. Mensen worden sneller van de ene naar de andere module doorverwezen, en soms van de ene instelling naar de andere. Daardoor neemt mogelijk het risico op verwarring door verschillende modellen en benaderingen toe.

Bij cliënten met langdurige of complexe problematiek kan dan bijvoorbeeld het volgende gebeuren:

1. Bij therapeut A leert iemand zijn worstelingen en innerlijke conflicten beter begrijpen in termen van bepaalde schema’s en patronen. Dit geeft stapje voor stapje meer houvast.
2. Na enkele jaren komt nieuwe behandelaar B die vooral traumaverwerking en autonomie centraal stelt en de termen van therapeut A relativeert. Dit induceert twijfel bij de cliënt.
3. Na wat wisselingen in het team zegt psycholoog C dat het toch meer persoonlijkheidsproblematiek is gezien de voorgeschiedenis. Twijfel wordt nu verwarring.
4. Dan komt er uit een nieuw psychologisch onderzoek een totaal andere DSM-V diagnose (dat is per definitie zo bij langdurige problematiek) waarmee al het voorgaande in twijfel wordt getrokken. Volgens deze professional is er sprake van gemaskeerde en niet goed onderkende ASS en alles uit 1, 2 en 3 wordt vanuit deze diagnose 'verklaard'.
5. De client raakt nu in grote emotionele verwarring ('waar zijn we dan in de afgelopen jaren mee bezig geweest?') en klampt zich daarom uiteindelijk vast aan de laatste diagnose. Een diagnose is tenslotte 'erkenning' door degene die nu met je meedenkt. Maar ook een bril waardoor de hele levensloop en allerlei belangrijke gebeurtenissen uit het verleden een heel nieuwe, onbekende en vervreemdende betekenis krijgen. De persoonlijke geschiedenis, het eigen levensverhaal, wordt door de ASS diagnose ingrijpend herschreven. Zelfvertrouwen, vertrouwde gewoontes, vriendschappen, relatie- en communicatiestijlen en zelfbeeld beginnen nu te wankelen.
6. Het aangeboden behandel- of begeleidingstraject is zo modulair opgezet dat het te weinig continuïteit en herkenning geeft. Bovendien lijkt alles uit traject 1 in iets andere termen nu toch weer herhaald en bevestigd te worden. Waarom werd dit toentertijd dan afgebroken?
7. De cliënt wordt overladen door gevoelens van wanhoop en existentiële verwarring en komt in een crisis bij de crisisdienst. Daar ziet men nu vooral stemmingsproblemen en emotieregulatieproblematiek en men verwijst de client terug naar een psychiater voor medicatie.
8. Er 'knakt' definitief iets in het vertrouwen van de client in zichzelf, in anderen en in hulpverlening. Alles wat hij of zij geloofde en wist over zichzelf, anderen, kindertijd, eigen groei, talent, liefde, eigenwaarde, ontvangen hulp en eigen processen wankelt en voelt nu bijna als een leugen. Alles wat hem of haar een eigen persoonlijke stijl gaf was blijkbaar alleen maar ‘aanpassing’, ‘fawning’ en 'overlevingsstrategie'. Het eigen levensverhaal, alles wat 'ik' tot 'ik' maakte, een belangrijk deel van identiteit, ligt aan diggelen. Wie kan de scherven nu nog aan elkaar lijmen … ? Wie of wat ben ik echt? Ik ben dus altijd al een autist geweest … ? Hoe kan dat? Waarom is dat dan nooit gezien?
9. De cliënt klampt zich vast aan degene met de meest stellige mening en ontwikkelt een grote verlatingsangst en afhankelijkheid.

Iedereen bedoelt het goed; daar is geen twijfel over. En ieder model is waardevol. Maar voor de cliënt kan het voelen alsof zijn of haar verhaal steeds uit elkaar getrokken wordt en er steeds andere verklaringen en adviezen zijn. De (onbedoelde) verborgen boodschap die de cliënt hoort is: je hebt jezelf weer niet goed begrepen, je bent opnieuw weer niet goed beoordeeld, niemand begrijpt jou, je bent een lastig geval, je moet weer opnieuw beginnen. Diepe paniek, zelfvervreemding en een diep gevoel van verlorenheid in het bestaan.

Voor mensen met een onveilige hechtingsgeschiedenis en langdurige behandeling is dit gevaarlijk en kan tot diepe wanhoop, existentiële verwarring, angst en zelfs suïcidaliteit leiden. Zij scannen vanuit diepe onveiligheid voortdurend op afwijzing, onvoorspelbaarheid en dubbelzinnigheid in relaties. Een plotselinge verandering van taal en kader in de therapie kan bij hen voelen als: de vorige keuze was fout, mijn gevoel klopte blijkbaar niet, mijn vorige therapeut koos het verkeerde pad, ik heb het niet goed uitgelegd. De therapeutische ontwikkeling valt dan in tegenstrijdige fragmenten uit elkaar. Dat kan een herhaling worden van oude ervaringen van niet gezien, niet begrepen, verlaten, verwaarloosd benadeeld of zelfs misbruikt worden.

Het gevaar van modelconcurrentie
Therapeuten staan aan het begin van een traject (soms onbewust) voor de uitdaging om hun client te overtuigen van de toegevoegde waarde van therapiegesprekken. Dat is niet altijd eenvoudig. Het is verleidelijk om de beperking van een voorgaand traject in te zetten als een argument voor dit traject en je eigen model als een toch iets beter model te presenteren. Op die manier creëren we een soort  concurrentie tussen onze werkwijzen of therapeutische scholen. Het klinkt dan ongeveer zo:

• 'In het vorige traject is misschien toch iets belangrijks over het hoofd gezien'
• 'Ik zie een ander patroon dan wat tot nu toe is gezien'
• 'Je was misschien te afhankelijk in je vorige therapie'
• 'Waarom is er nooit aan deze problematiek gewerkt?'
• 'De behandelwijze roept bij mij veel vragen op'
• 'Ik begrijp niet goed waarom dit aspect nooit in de therapie is behandeld'

Of we doen het nog subtieler: het hele model of kader waar de cliënt mee gewerkt heeft en de taal die ontwikkeld is verdwijnt naar de achtergrond, er wordt nauwelijks naar gevraagd en er wordt ongevraagd een totaal nieuwe manier van kijken neergezet. Voor ons als professionals misschien een interessante therapeutische en diagnostische puzzel en een frisse start, voor onze een cliënt met complexe, langdurige problematiek een volgende traumatische breukervaring. Soms doen we dit uit enthousiasme voor een favoriet psychologisch model dat als superieur wordt gezien, soms uit onwetendheid over andere behandelmodellen. Dit is het gevaar van 'modeldominantie': ons eigen vertrouwde model 'domineert' alle andere modellen en benaderingen.

​In de psychologie is dat gevaar mijns inziens veel groter dan in medische vakgebieden zoals cardiologie, chirurgie, etc. Dat is omdat er in de medische wetenschap per periode in de geschiedenis meestal één stroming is die het debat bepaalt met een bepaald model. In de psychologie zijn er altijd meerdere stromingen naast elkaar met ieder hun eigen model voor verklaring en behandeling.

Als je een kwetsbare cliënt zonder zorgvuldige brug van het ene naar het andere model stuurt, kun je ernstige en zelfs blijvende schade aanrichten. Dan gaat het niet alleen over psychologische interventies en methodieken, maar over alles wat jarenlang vertrouwen, hoop, houvast, veiligheid, eigen taal en waardigheid heeft gegeven. De onveilige wereld wordt daarmee nog onveiliger en de cliënt is terug bij af, of zelfs dieper weggezakt dan ooit.

Therapeuten met enkele jaren werkervaring lopen misschien een iets grotere kans op deze fout dan de echte beginners of juist zeer ervaren therapeuten. Laten we even denken in 'beginners', 'gevorderden' en 'experts'.
​ 

• De 'beginner' is zoekend en beseft dat hij nog veel moet leren. Echte beginners hebben daardoor meer respect voor het werk van andere therapeuten en zullen daar minder snel kritiek op hebben.
• De 'gevorderde' therapeut met enkele jaren werkervaring begint steeds meer houvast te vinden in een visie of een bepaald model. De modeldominantie en het therapeutisch zelfvertrouwen is dan meestal het sterkst.
• De 'expert', de ervaren therapeut, beseft de complexiteit van de psyche beter en heeft ontdekt dat zijn of haar favoriete model veel hiaten en beperkingen heeft. Experts hebben vaker gezien wat er allemaal mis kan gaan en waar de grenzen van de diverse modellen liggen. Zij maken genuanceerder gebruik van modellen en nemen hun intuïtie soms serieuzer.

Als je begint, maar ook als je jaren lang in dit vak hebt gewerkt, heb je meer ontzag voor de complex psychologische werkelijkheid, ben je je beter bewust van de beperkingen van je eigen kennis en je eigen modellen en respectvoller naar het werk van collega's. Het is in die 'tussenfase' na enkele jaren werkervaring dat onze 'eigenwijsheid' het grootst is en onze corrigeerbaarheid het laagst. Daar staat tegenover dat ervaren therapeuten het soms lastiger vinden om zich te beperken tot de kern. Hun nuance en ervaring kan ongemerkt leiden tot te veel verbreding, te veel modellen die door elkaar gaan lopen, waardoor de therapie voor een client diffuser, waziger en minder effectief wordt.

Aan de andere kant: de stelligheid en modeldominantie van de 'gevorderde', dus tussen de 'beginner' en 'expert' in, kan onzekere cliënten ook juist veel houvast en helderheid bieden.

Wat elke volgende therapeut zou moeten doen
Als je een cliënt overneemt van een collega, zeker in deze tijd van kortdurende en modulaire zorg, vraagt dat een hoge mate van vakmanschap en professionele bescheidenheid. In mijn ogen hoort daar minstens bij:

• Serieus onderzoeken wat in de vorige behandeling wél gewerkt heeft
• Aansluiten bij de taal en beelden die de cliënt zelf al gebruikt
• Erkenning geven voor de inspanning die is geleverd en voor de betekenis van de vorige therapeutische relatie
• Pas daarna, als het echt nodig is, aanvullende accenten leggen of in alle bescheidenheid een nieuw model introduceren en dat rustig uitleggen

Je hoeft de vorige behandeling niet te idealiseren. Elke behandeling is immers beperkt en elke therapeut mist zaken en maakt fouten. Maar het kan zeker schadelijk zijn om een voorgaande behandeling achteloos weg te zetten. De cliënt heeft daar vaak moed verzameld, woorden en veiligheid gevonden voor schaamte en pijn, misschien voor het eerst iets van betekenis en houvast ervaren midden in wanhoop en verwarring. Als we dat zomaar terzijde schuiven, raken we meer dan slechts een visie, een model of een behandelplan. Het kan tot een diepgaande existentiële crises en suïcidaliteit leiden omdat een moeizaam verworven houvast ineens uit handen getrokken wordt. Zowel iemands zelfvertrouwen als het vertrouwen in hulpverlening kan daarmee zwaar beschadigd raken. Dit is een ernstige vorm van hertraumatisering.

Mijn beste suggestie voor behandelaars
Als therapeuten willen we graag iets toevoegen. Dat is mooi en vaak ook gewenst en nodig. Maar misschien begint goed hulpverlenerschap niet bij laten zien wat ik anders doe, of wat de vorige therapeut miste, maar bij eren en recht doen aan wat er al met zoveel moeite is opgebouwd of minstens geprobeerd.

Vanuit de wetenschap weten we dat een betrouwbare relatie, een duidelijk kader en een consistente, herkenbare lijn cruciale werkzame factoren zijn. En vanuit het besef dat echte verandering langzaam groeit in een bedding van voorzichtigheid, trouw en herkenbaarheid, niet in steeds weer een nieuwe vorm.

Een volgende therapeut die zorgvuldig verder bouwt op wat anderen met de cliënt hebben opgebouwd, geeft iets heel kostbaars mee: continuïteit. Respect. Vertrouwen in anderen. Vertrouwen in de eigen visie van de cliënt en het eigen narratief. Dat is als therapeut geen verlies van je eigen stijl of expertise, het is professioneel aansluiten bij het goede dat de cliënt zelf met anderen heeft opgebouwd. Zodat wat goed was ook goed blijft en er meer goeds aan toegevoegd kan worden. Dat helpt! Dat is mijn eerlijke gedachte hierover en mijn beste advies.

Wat als je veel wisselende behandelaars hebt?
Voor iedereen die door omstandigheden in de loop der jaren meerdere of wisselende behandelaars heeft: blijf altijd zelf kritisch nadenken over de adviezen van elke (vorige en volgende) therapeut. Je hebt inmiddels veel ervaring met je eigen proces, met therapie en met behandelaars, dus je hebt er echt iets over te zeggen! Besef dat iedere behandelaar (en überhaupt elk medemens van je) slechts een stukje van jou ziet. Meestal datgene waar ze zelf in gespecialiseerd zijn. Dat is misschien 3, 4 of 5 procent van wie je bent. Besef dat ze hun beeld vormen op basis van wat zij nu zien. Jij alleen weet waar je al doorheen bent gegaan.

Ga voor jezelf na:

• Welke behandelaars hebben jou in de afgelopen jaren echt verder kunnen helpen? Waaruit bleek dat?
• Welk model of welke benadering herken je hierin? Wordt die nog steeds ingezet?
• Door wie voelde je je in de afgelopen jaren gezien en begrepen? Wat zegt dat over jouw behoefte?
• Wat zijn de beste adviezen of duidingen die je ooit hebt gekregen? Wat zegt dat over wat je nodig hebt?
• Welke therapeuten spraken jouw taal? Spreekt je huidige therapeut die taal ook voldoende?
• Waar zou je zelf het liefst mee verder gaan? Zit je huidige therapie op dat spoor?
• Wat is op basis van wat hierboven staat jouw beste advies voor jezelf? En je beste advies voor degene die jou begeleidt?
• Samengevat: wat vind jij er allemaal van? Wat wil jij? Waar heb jij zelf behoefte aan?

Door jezelf dit soort vragen te stellen en je gedachten hierover ook aan je huidige therapeut voor te leggen, blijf je zelf de regie houden. Wat mij betreft één van de belangrijkste elementen in elke therapeutische relatie: jij bent als cliënt de baas over de onderwerpen die je bespreekt, over jouw doelen, over jouw behoeften, jouw grenzen en over de tijd en de energie die je in een traject steekt. Jij alleen bepaalt hoe lang je hier nog mee door wil gaan. Het gaat meestal mis wanneer wij als behandelaars of verwijzers te bepalend gaan worden; dat is overigens soms ook uit oprechte zorg, betrokkenheid en medeleven. Helaas soms ook wel eens uit te voorbarige of stellige overtuigingen over jouw problematiek of je voorgaande trajecten.

Geef je nieuwe therapeut natuurlijk ook een kans. Het fijne en helpende van een nieuwe behandelaar is een frisse blik, een ander perspectief, nieuwe vragen, nieuwe inzichten. Het kan zomaar zijn dat iets wat een paar jaar geleden (nog) niet werkte, nu wel werkt. Een nieuwe therapeut kan soms juist beter aansluiten bij waar je nu bent dan een vorige therapeut omdat die na een intensief traject met jou per definitie ook in een bepaald patroon is terechtgekomen inclusief de blinde vlekken die daar bij horen. Als het mogelijk is: breng je voorgaande en huidige therapeut met elkaar in contact of vraag om een overleg/overdracht met beiden waar je zelf bij bent.

En als dat niet lukt en je het na alle uiteenlopende adviezen allemaal niet meer weet of begrijpt, voel je met al je levenservaring diep van binnen nog steeds wat goed was en is. Ook dat is een betrouwbaar kompas. Twijfel daar nooit aan 👊!

Ik wens je veel sterkte, vrede en ruimte en vrijheid in je geweten om op je eigen mening te durven staan en je eigen behoeften voor jezelf helder te houden.

[In bewerking. Versie 02-04-2026 12.13] De meesten die mij kennen weten dat ik probeer te leven, werken en denken vanuit de genade van God. Het is het enige vertrekpunt van mijn bestaan: de onuitputtelijke bron van liefde, vergeving, van opnieuw beginnen, herstellen en verder leven. Onuitputtelijk ja. Je kunt volgens mij niet niet te groot denken over Gods genade. Het is altijd groter en meer dan je je kunt voorstellen. We hoeven daar niet aan te twijfelen omdat de Bijbel er glashelder over is. De genade van God is altijd weer overvloediger dan de zonde van de mens. Hoe meer de zonde toeneemt, hoe overvloediger, groter, ruimer en allesomvattender de genade van God wordt. Het is bijna griezelig en brengt Paulus, schrijvend over deze oneindige genade, tot de vraag: 'Wat moeten we hiermee? Zullen we dan maar blijven zondigen zodat die genade nog groter gaat worden?' Een bizarre gedachte, maar wel logisch voortvloeiend uit het echte vaste gegeven dat genade toeneemt als er meer gezondigd wordt. Tegelijkertijd natuurlijk een retorische vraag want als we oprecht van God houden zullen we alles inzetten om te breken met zonde.

Je kunt door alleen over genade te denken of schrijven iets anders wel vergeten: de heiligheid van God. Ontzag voor Gods genade gaat hand in hand met ontzag voor Gods heiligheid. Zonder Zijn heiligheid zouden we überhaupt geen genade nodig hebben. Als God niet heilig was, en dus zelf ook een duistere kant had of gezondigd had, was Hij net als ons en zou er geen dodelijke kortsluiting ontstaan als we met Hem in contact zouden komen. Er was dan geen 'Middelaar tussen God en mensen' nodig geweest. Maar ook geen verlossing van de zonde en de gevolgen van zonde. We hebben genade nodig omdat Hij heilig is.

Maar zonder zijn heiligheid zou genade ook niet kunnen ontstaan. De liefdeskracht om de gevolgen van zoveel onrecht, vuiligheid, kwaadaardigheid en dubbelheid op je te nemen en zelfs jezelf als de oorzaak er van te maken, kan alleen ontstaan bij Iemand die helemaal 'zuiver', helemaal 'schoon', helemaal 'vol goedheid' is. Iemand waar geen enkel spoortje van slechtheid, kwaadaardigheid, oneerlijkheid in aanwezig is. Wat een ongelofelijk 'schoon' hart moet je dan hebben. Eindeloze genade kan alleen ontstaan uit het hart van Iemand met een volmaakte zuiverheid, schoonheid, pure liefde, pure goedheid tot in het diepste van Zijn hele Wezen. Dat is heiligheid. Genade ontstond doordat Hij heilig is.

Er zijn plaatsen in de Bijbel die mij stilzetten bij de heiligheid van God. En bij de kortsluiting die er dan ontstaat met zondige mensen. Mozes, de man die Israël uit Egypte leidde, mocht het Beloofde Land niet binnengaan omdat hij ongehoorzaam was geweest bij de rots van Meriba (Numeri 20). David, de man naar Gods hart, kreeg te horen dat hij de tempel niet mocht bouwen, omdat zijn handen te veel bloed hadden vergoten (1 Kronieken 28). Het zijn scherpe grenzen die mij doen beseffen dat God heilig is en dat zelfs de grootste leiders en vrienden van de Allerhoogste niet boven Zijn geboden verheven zijn.

Maar de Bijbel vertelt verder. Zo'n 1500 jaar na zijn dood verschijnt Mozes wél in het Beloofde Land, op de berg van de verheerlijking (Mattheüs 17). Op één van de meest unieke momenten in de geschiedenis; een 'VIP-plaats' bij de uitvoering van Gods plannen zou je met eerbied zeggen. Daar staat hij, naast Elia, in gesprek met Jezus over diens lijden en verheerlijking. Ze praten als vrienden, 'van aangezicht tot aangezicht'; nota bene een persoonlijke en ooit onuitvoerbare wens van Mozes. Maar God gaf hem waar hij boven op de berg Horeb naar had gevraagd. En David, hoewel uitgesloten van de fysieke bouw van de tempel, heeft een geestelijke erfenis achtergelaten die niet te meten is: zijn psalmen worden tot op de dag van vandaag gebeden, gezongen en gehuild door gelovigen over de hele wereld. En de Heilige Geest gebruikt Davids woorden (zelfs vandaag!) op de meest cruciale momenten in mensenlevens. Nota bene een persoonlijke vurige wens van David in zijn diepste berouw: neem Uw Heilige Geest niet van mij weg.

Wat betekent dit? Valt het dan uiteindelijk toch nog mee met Gods heiligheid? Of zitten er toch grenzen aan de genade van God? Het laat iets zien van een diep spanningsveld: God is volkomen heilig en volkomen rechtvaardig, maar ook volkomen barmhartig en vol van goedertierenheid. Hij sluit deuren die niemand kan openen, maar opent ook deuren die niemand kan sluiten. Hij straft, maar laat tegelijk Zijn belofte en genade overvloedig blijken.

Mozes sterft aan de grens. Vlakbij het land waar hij 40 jaar op weg naar toe was door de woestijn. Een harde, ongenadige reactie zou je zeggen. Maar God zelf begraaft hem en eert hem door hem vanuit de eeuwigheid vrijwel direct aan Jezus’ zijde te plaatsen. Ik zeg 'vrijwel direct' omdat ik geloof dat Mozes toen hij stierf in de eeuwige tijdloosheid kwam waar 1000 jaar is als één dag, en één dag als 1000 jaar. Hij was eerder in het beloofde land dan het volk. En op een mooiere plek en een unieker moment dan wie dan ook. David mag de letterlijke tempel niet bouwen, maar wordt al schrijvend, musicerend en zingend de stem van overgave, vertrouwen en aanbidding die door de eeuwen heen de geestelijke tempel van Gods volk vorm geeft. Wie heeft er zo aan de geestelijke tempel mogen meebouwen als David ... ? De fysieke tempel werd later compleet verwoest. De geestelijke tempel wordt nog steeds gebouwd, mede door zijn psalmen en zijn onwankelbare geloof.

Het lijkt alsof God daarmee wil zeggen: met Mijn heiligheid valt niet te spotten, maar mijn genade schrijft het laatste woord. Zonden hebben consequenties, maar ze hebben niet het laatste woord over jouw leven. God laat de gebroken en zondige menselijkheid van Zijn dienaren niet de grens zijn van Zijn trouw.

Dit opent een venster van hoop. Want als Mozes en David, met hun zonde en schuld, toch zo’n bijzondere plek in Gods geschiedenis en in Zijn toekomstplannen mogen innemen, hoeveel te meer mag er verwachting zijn voor ons, die leven onder het verbond dat Jezus Christus met Zijn bloed heeft verzegeld. De God die heilig is, is ook de God die belooft een beloner te zijn van wie Hem zoeken (Hebreeën 11:6).

Zo mogen (of moeten) we leren om Gods heiligheid niet licht te nemen, maar tegelijk te vertrouwen op Zijn goedertierenheid. Wat er ook gebeurt, en hoe Hij ook straft, Hij is goed. Het verhaal van Mozes en David zegt mij dat mijn fouten en mislukkingen niet het laatste woord hebben. God schrijft verder en geeft oneindig veel meer dan we verdienen en vervult zijn beloften veel mooier dan we ooit zouden durven vragen of verlangen. Hij bouwt Zijn tempel, Hij schenkt alles wat Hij heeft, Hij voltooit Zijn plannen en Hij kiest ons uit om daarin met Hem samen te werken en samen te leven. Ondanks ons tekort. Hij maakt het goed.

Al is het nu moeilijk voor je en hebben dingen gevolgen; het komt goed. Want Hij is goed. Dat wil ik jou, en ook mezelf, graag meegeven. Hoop op Hem. Hij was er en Hij zal er zijn. Hij maakt het goed. Beter dan je ooit durfde te dromen.

Echt waar. Niet omdat ik het zeg. Maar omdat Hij het zegt.

Liner notes van Johnny Cash bij live album 'Johnny Cash at Folsom Prison' uit 1968 
Vertaling: Matthijs Goedegebuure 

Duizend jaar beschaving klettert aan diggelen met het dichtslaan van de celdeur achter je. Het leven buiten de cel, dat je net achter je hebt gelaten, is met één klap onwerkelijk geworden. Vanaf nu ga je je er steeds minder mee bezighouden dat het überhaupt bestaat. Alles wat je nog hebt in deze cel zijn je kale, dierlijke instincten.

Ik spreek deels uit ervaring. Ik heb achter de tralies gezeten. Soms vrijwillig, maar ook tegen wil en dank. Maar steeds opnieuw was er datzelfde diepe gevoel van verbondenheid met mijn medegevangenen.

Achter de tralies, buitengesloten van de maatschappij, word je heropgevoed, gecorrigeerd, geherprogrammeerd, herschoold in het leven zelf, zonder dat je deel uitmaakt van dat leven. Je bent het object geworden van een strak systeem van isolatie, straf, africhting, bijscholing en berisping. Alles bedoeld om jou berouw bij te brengen over je fouten. Om je nog eens goed duidelijk te maken wat je wel en niet hoort te doen daarbuiten, zodat je, als je ooit vrijkomt, als een 'gezuiverd' mens kunt terugkeren naar een wereld die geacht wordt jou te verwelkomen en te vergeven.

Kan dat werken??? ‘Natuurlijk niet’, zeg je. ‘Hoe zou zo'n marteling iemand ooit ten goede kunnen komen … ?’ Maar goed: waarom sluiten ze je anders op?

Je zit op je koude, stalen, harde bed en je kijkt hoe een kakkerlak onder het smerige toilet vandaan kruipt. Je doodt hem niet. Je voelt je jaloers worden als hij onder de celdeur door kruipt. Weg.

In de celgang hoor je een stalen deur opengaan, en dan met een dreun weer dichtslaan. Zoals iedere man die dit hoort, denk je steeds in een reflex: iemand komt me hier misschien weghalen. Maar je weet dat dat een illusie is.

Je telt de stalen spijlen van de deur zo vaak dat je jezelf erom begint te haten. Je grootste wapenfeit van de dag is een wiskundige conclusie. Daar ben je zeker van, van niets anders: er zijn negen verticale en zestien horizontale spijlen in je deur.

Verderop in de gang is er weer een deur die opent en sluit. Een cipier loopt voorbij zonder je zelfs maar aan te kijken. Hij verdwijnt weer achter een andere deur.

‘Die klootzak … ’

Je zou willen zeggen dat je ergens op wacht, maar er gebeurt nooit iets. Er is niets om naar uit te kijken. Niets.

Je sluit vriendschap in de gevangenis. Je wordt lid van een clubje dat geen enkel doel dient. Niemand is rijker of armer dan de ander. Rijkdom wordt hier afgemeten aan de hoeveelheid peuken die je hebt.

Jullie zijn allemaal hetzelfde kwijtgeraakt. Alles wat een man een man maakt. Een vrouw, geld, een gezin, een baan, de open weg, de stad, het land, ambitie, macht, succes, falen. En nog een miljoen dingen.

Rondom jouw cellenblok staat een muur. En om die muur nog een muur. Zeven meter hoog, en drie meter diep in de grond verzonken in beton. Je weet dat je hier bent om te blijven, en om een of andere reden wil je in leven blijven - en niet wegrotten.

Dus, zoals ik al vier keer eerder heb gedaan in Californië, bracht ik mijn muziek weer naar Folsom. Gevangenen vormen het mooiste publiek dat een artiest zich kan wensen. Wij brengen ze een straaltje zonlicht in hun donkere kerker, en ze schamen zich niet om te reageren, om hun dankbaarheid te uiten. Na zes jaar praten vond ik eindelijk de man die naar me wilde luisteren bij Columbia Records. Bob Johnston geloofde me toen ik zei dat een gevangenis de enige juiste plek zou zijn om een livealbum op te nemen.

Hier is het bewijs. Als je goed luistert naar dit album hoor je op de achtergrond het dichtslaan van deuren, het loeien van de fluit, het geschreeuw van mannen … zelfs het gelach van mannen die vergeten waren hoe dat moest.

Maar je voelt vooral de geladen sfeer; je hoort de ene puls van tweeduizend hartslagen, van mannen bij wie het hart eruit is gescheurd. Samen met hun verstand, hun zenuwen, en hun ziel.

Hoor het geluid van de mannen, de veroordeelden, allemaal broeders van mij. Samen maken we de Folsom Prison Blues.

- Johnny Cash

Over de pijn en de schoonheid van onze verschillen – en waarom ze ons van elkaar verwijderen of juist verbinden.

[Laatst bewerkt 31-5-2025 16.25] Sommigen van ons herkennen het wel: die momenten waarop je geraakt wordt tot in je diepste vezels, en je niet goed kunt uitleggen waarom. Een zin in een lied. Een blik die iemand je toewerpt. Een hug. Afwijzing. Een boze blik. Een uitleg. Een beeld. Een tekst op een kaart. Een ontmoeting. Afstand. Stilte. Het raakt iets diep binnen in je, het schudt iets in je wakker, het ontroert je, het doet pijn of neemt je ineens mee terug in de tijd. En dan zie je dat anderen (vrienden, broers, zussen, collega’s) het niet eens opmerken. Het lijkt ze totaal niets te doen. En het omgekeerde gebeurt ook: zij kunnen zich druk maken of gekwetst voelen door dingen die jou werkelijk niets doen. Niet iedereen herkent dit. Als je dit niet herkent is dit artikel misschien minder interessant voor je. Als je het wel herkent, of als je dit bij iemand naast je herkent, is wat er volgt vast interessant.

Waarom raakt hetzelfde leven ons zo verschillend? Hoe kom dat? Meestal, ook in de psychologie en de GGZ, wordt dit gekoppeld aan trauma’s, wonden in onze ziel, fawning, sociale fobie, allerlei diagnosen, autisme, borderline, etc. Maar er is veel meer dan dat. Het heeft ook te maken met welk menstype je bent en de ‘taal van je hart’. Niet alle pijnlijke of intense emoties komen voort uit ‘stoornissen’ waar de taal van de GGZ mee is doorspekt. Het zegt ook iets over je unieke gezonde, sterke kant.

Geraakt worden is persoonlijk
De afgelopen dertig jaar heb ik veel mensen mogen spreken over hun diepste pijn. Wat mij steeds weer raakt is dit: we hebben allemaal onze eigen 'eenzame' kracht en 'eenzame' kwetsbaarheid. Naast onze geschiedenis, wonden, pijn, geheimen, verdriet en ervaringen, hebben we allemaal ook een unieke manier van waarnemen, interpreteren en voelen. Sommige mensen zien snel symmetrie of structuur in dingen, anderen zijn gevoelig voor feiten en rechtvaardigheid. Andere mensen denken in beelden, symboliek, metaforen, schoonheid en betekenis. Weer anderen zijn alert op communicatiestijlen, op relationele processen, op bevestiging, of juist op onafhankelijkheid en autonomie.

We zien niet allemaal hetzelfde met de ogen van ons hart en we spreken niet allemaal dezelfde hartstaal in onze binnenwereld. En dat maakt uit, enorm zelfs, voor wat ons raakt. En hoe we reageren als we geraakt worden. En wat ons dan helpt. Of wat juist niet ...

Je eigen taal leren herkennen
Voor sommige mensen is het bijna vanzelfsprekend: ze verwoorden makkelijk wat ze voelen, wat hen raakt, wat hen ontroert of wat hen pijn doet. Maar voor veel anderen (en opvallend vaak voor artistieke en creatieve geesten, gevoelige mensen met een diepe en soms meer gefragmenteerde dynamische binnenwereld) is het een ingewikkelde zoektocht. Ze voelen veel, intens en diep, maar vinden soms moeilijk de woorden die daar 'recht' aan doen, die uitdrukken wat ze werkelijk voelen. Vaak ook omdat ze veel tegenstrijdige gevoelens hebben.

Sommigen hebben zich jarenlang aangepast en hebben zichzelf en hun taal weggecijferd; anderen hebben hun oorspronkelijke hartstaal nooit ontdekt omdat niemand in hun naaste omgeving diezelfde taal sprak. Of omdat niemand hun tegenstrijdigheden begreep en accepteerde. 'Je zei gisteren dit en vandaag dit. Wat is het nu?' Het triggert diepe schuld- en schaamtegevoelens. En eenzaamheid. Het heeft grote impact op je zelfbeeld als jouw taal wordt genegeerd. Het voelt als 'afgekeurd'. Je wilt iets oprechts overbrengen, maar het wordt gezien als aandacht trekken of zelfs als manipulatie. 'Ik voelde me dan echt een domme trut ... ' vertelde iemand mij ooit. Ik heb gezien hoe het kan leiden tot zelfveroordeling, zelfhaat, zelfverminking en zelfs suïcide.

Ideaal gesproken zouden we in onze kinder- of tienertijd allemaal de herkenning moeten krijgen van een vertrouwd en betrouwbaar persoon die onze hartstaal spreekt. Of minstens hoort en respecteert. En ons kan helpen om taal te vinden voor de ingewikkelde dynamiek in onszelf: de spanning (en bij sommigen: strijd) tussen de diverse tegengestelde angsten, behoeften, verlangens en schaamtegevoelens in onszelf. Het is niet toevallig dat we in onze tienerjaren zo geraakt worden door liedjes en teksten van artiesten. Ze geven ons de herkenning die we zoeken. Het leven is echter verre van ideaal, dus hebben velen van ons in hun volwassenheid nog een lange, ingewikkelde zoektocht te gaan naar hun eigen taal. Je hebt geluk als je iemand treft die je kan helpen vrede te krijgen met jouw binnenwereld, jouw eigen kleur, jouw unieke leefstijl en jouw hartstaal.

De zes 'stijlen' van geraakt-zijn
Eén (slechts één!) manier waarop ik soms naar die binnenwerelden en de bijbehorende talen kijk, is via het RIASOC-model van Holland. Een model dat zes 'menstypes' beschrijft (met oneindig veel variaties). Oorspronkelijk bedoeld voor beroepskeuze, maar ook best verhelderend voor in de therapeutische praktijk. Elk menstype heeft een eigen gevoeligheid, een eigen vorm van kwetsbaarheid, en dus ook een eigen normale manier waarop verdriet, angst, trauma of emotionele pijn beleefd wordt.

Ik hoop meer artikelen te schrijven waarin ik de verschillen tussen mensen vanuit andere psychologische, filosofische en Bijbelse modellen of perspectieven wil belichten, maar in dit artikel doe ik dat eens vanuit het RIASOC model.

Laat me je even meenemen in deze zes kleuren van geraakt, gekwetst worden; misschien herken je iets van jezelf hierin. Of van die ander naast je die voor jou soms zo onbegrijpelijk reageert.

#1. 'Doeners' en de pijn van machteloosheid
Realistische types zijn mensen van de praktijk. Ze werken graag met hun handen, zijn nuchter, vaak taakgericht, oplossingsgericht. Ze verwerken door te doen. Wat hen diep kan raken is machteloosheid. Situaties waarin ze niet konden ingrijpen, waarin ze met hun praktische vaardigheden toch niet het verschil konden maken. Een ongeluk, een ziekte, een kind dat ze niet konden beschermen, hun ouderdomsbeperkingen. Hun trauma zit vaak niet in het grote drama, maar in het falen van hun vermogen om concreet en praktisch te helpen. Dat voelt als verlies van hun identiteit: de 'doener' die niets kon 'doen' en machteloos moest toezien hoe iets pijnlijk misliep. 'Als ik er iets eerder bij was geweest was dit niet gebeurd.'

#2. 'Analisten': getriggerd door onnodig lijden
Intellectuele types zoeken begrip, logica, verklaringen. Ze willen dingen doorgronden. Wat hen raakt is irrationele chaos en tegenstrijdigheden. Vooral acties of keuzes van anderen waar geen geldige redenen voor zijn, waar geen rationele verklaring of uitleg voor is, treffen hen soms pijnlijk. Zij lijden vooral onder de tegenstrijdige uitspraken en gedragingen van anderen en de impact daarvan op hun leven of van hun naasten. Ze kunnen diep verdriet hebben over 'zinloos' of 'onnodig lijden'. Waarom gedraagt een goede vriend zich zo irrationeel? Waarom luistert mijn dochter niet naar mijn uitleg die toch helder is? Waarom past iemand dit goede, waardevolle advies niet toe? Hun kwetsbaarheid ligt misschien niet primair in hun eigen gevoel, maar in de grillige emoties van anderen die botsten met (voor hen) algemene logica, common sense en gezond verstand. Trauma is voor hen vooral een lastig virus in hun denksysteem of in het denksysteem van de ander.

#3. 'Kunstenaars': onbegrepen hartstaal
Artistieke types leven op snelle, intuïtieve associaties. Ze voelen intens, spreken in beelden, klanken en kleuren. Wat hen raakt, is niet altijd begrijpelijk voor de buitenwereld. Ze kunnen beschadigd raken door een totaal verkeerde interpretatie van hun expressie, het gevoel niet gezien of begrepen te worden in wat voor hen wezenlijk is. Een ouder die hun fantasie belachelijk maakte. Een partner die hun innerlijke wereld negeerde. Een therapeut die hun expressie of beeldende en verhalende schrijfstijl als extreem of manipulatief heeft gelabeld. Ze zijn gevoelig voor symboliek. Voor hen zijn tegenstrijdige emoties altijd aanwezig; ze ervaren dat in zichzelf, maar zien het ook duidelijk bij anderen. Ook bij doeners en analisten. Trauma zit voor hen niet zozeer in wat er gebeurde, maar in wat het betekende. Vaak kunnen ze daar alleen woorden aan geven via kunst, beelden, muziek of verhalen. Een passende metafoor van een therapeut, een vriend of een spreker waarin de tegenstrijdigheden in één verhaal terugkomen, maakt de verwarrende doolhof voor hen soms weer wat veilig 'kloppend'. Het kan hen helpen als ze dat verhaal in een schilderij, gedicht of tekst weten te 'vangen'. Terwijl doeners en analisten met dat verhaal of die metafoor meestal weinig kunnen.

#4. 'Helpers' en de pijn van afwijzing
Sociale types leven voor en door relaties, maar ervaren daar ook juist de meeste pijn waardoor ze zich soms terugtrekken. Ze zoeken harmonie, verbinding en bieden graag zorg. Hun wonden zitten in de sfeer van verlating, afwijzing, verbroken relaties of miskenning. Ze kunnen jarenlang worstelen met een opmerking van een leraar, de blik van een ouder of het gevoel buitengesloten te zijn. Wat voor anderen een kleinigheid lijkt, kan voor hen een lelijke allesoverheersende barst zijn in de spiegel van hun leven. Ze verwerken pijn via empathie van anderen, door begrepen en gerespecteerd te worden, door te praten, luisteren en/of schrijven. Zij zullen altijd blijven zoeken naar herstel van de verbinding die verloren is geraakt. Maar als die verbinding uitblijft, blijft er een innerlijke wond. Soms voor de rest van hun leven. Medelijden, verdriet, bezwaarde gevoelens, een onbegrepen gevoel. Dat hoor je terug in hun taal.

#5. 'Ondernemers': ondermijnd in hun regie
Ondernemende mensen zijn actief, doelgericht, vaak leiders. Hun trauma’s liggen op het snijvlak van controleverlies en mislukking. Niet gehoord worden, niet erkend, een droom die instortte, gezichtsverlies. Of juist: te vroeg verantwoordelijk gemaakt worden. Ze dragen vaak het masker van succes, maar daaronder zit soms het jongetje of meisje dat zich ooit totaal alleen voelde. Ze zijn geneigd hun kwetsuren te compenseren met actie, invloed. Maar heling begint soms pas als ze die actie durven laten rusten. Maar dat zit niet in hun DNA. Ze hebben het nodig om weer iets op te pakken, iets op te bouwen, aan iets te sleutelen. Hun kracht is dat ze altijd iets willen leren van hun fouten.

#6. 'Boekhouders' en hun moeite met chaos
Conventionele types houden van structuur, voorspelbaarheid, duidelijke regels. Ze vinden veiligheid en houvast in systemen. Wat hen raakt, is ontregeling: plotseling verlies, onrechtvaardigheid, dubbele boodschappen. Een scheiding, ontslag, gezinsgeheimen; het ondermijnt hun vertrouwde kijk op de wereld. Het maakt hun wereld instabiel. Ze verwerken vak dingen via herhaling, via ordening. Maar als hun vertrouwde structuur wegvalt, worden ze angstig en eventueel dwangmatig controlerend. Hun pijn is vaak stil, verborgen onder loyaliteit of discipline.

Primaire reacties en talen
De eerste primaire reacties op een heftige gebeurtenis zeggen soms al veel over welk menstype je bent en over jouw taal. Hoe reageren mensen bijvoorbeeld als ze horen dat hun broer of zus gaat scheiden:

• Doener: 'Dit gaat natuurlijk heel veel uitdagingen geven. Laten we kijken hoe we kunnen helpen.'
• Analist: 'Er zitten heel veel kanten aan dit complexe verhaal ... '
• Kunstenaar: 'Ze zongen ooit samen een zuiver duet, maar ze zijn nu allebei in een andere toonsoort terecht gekomen. De dissonantie is pijnlijk en ondraaglijk ... '
• Helper: 'Ik bid elke dag voor die kids ... die lijden al zo lang onder deze situatie ...'
• Ondernemer: 'Laten we hopen dat ze vanuit dit dieptepunt allebei weer een eigen weg zullen vinden.'
• Boekhouder: 'Er zijn duidelijk grenzen overschreden en dit zijn de trieste gevolgen daarvan.'

Of hoe we de onderlinge 'klik' in een relatie beschrijven:

• Doener: 'We staan altijd voor elkaar klaar.'
• Analist: 'Ik denk dat onze persoonlijkheidsprofielen op diverse terreinen goed op elkaar aansluiten.'
• Kunstenaar: 'Het was een lange, eenzame zoektocht, maar we hebben elkaar gevonden. Ik besef nu pas hoe ik jou altijd heb gemist zonder dat ik dat wist ... .'
• Helper: 'Ik ben zo dankbaar voor wie jij voor mij bent; eindelijk herkenning en écht begrepen worden.'
• Ondernemer: 'Wij zijn samen heel effectief; we kunnen ongelofelijk veel bereiken.'
• Boekhouder: 'Dit is een relatie die ons beiden veel oplevert; alle moeite waard om in te investeren.'

De vervreemding van elkaar
Misschien geeft dit wat helpende woorden aan de verschillen tussen jou en mensen om je heen. En maakt het een beetje zichtbaar waarom jij geraakt wordt door iets dat een ander ogenschijnlijk koud laat. Jij spreekt beeldtaal, hij spreekt getallentaal. Jij zoekt betekenis, zij zoekt structuur. Jij voelt je verwond in de verbinding, de ander in zijn autonomie. Jij zoekt naar harmonie en je wilt dat het weer goed komt, maar hij zoekt naar de feiten en naar juridisch recht. En juist daar ontstaan de pijnlijke misverstanden, de botsingen, het gevoel in een andere werkelijkheid te zitten en de vervreemding die dat geeft.

De artistieke dochter die zich niet gezien voelt door haar conventionele vader die haar vooral graag structuur wil bieden. De analytische therapeut die zijn cliënt vol tegenstrijdige emoties en metaforen en symboliek 'kwijtraakt'. De zorgzame 'helper' die nu voor zichzelf snakt naar een beetje empathie en verbinding, terwijl de praktische ander zijn liefde vooral toont door dingen te doen. De sociale en artistieke man die door middel van symboliek zijn hart toont, maar merkt dat zijn praktisch en sociaal ingestelde vrouw daar 'geen belangstelling' voor heeft.

Als ik één ding heb geleerd in de afgelopen dertig jaar is het dit: we spreken écht verschillende hartstalen. We komen op een bepaalde manier allemaal van een andere planeet. En worden door verschillende dingen geraakt. Het voelt als 'thuiskomen' als je iemand ontmoet die jouw taal spreekt. Maar de eerlijkheid gebiedt te zeggen dat dat best uniek is. De meeste mensen om je heen spreken een net iets andere taal dan jij. Zolang we (onbewust) blijven verwachten of hopen dat die ander toch onze taal zal verstaan of spreken, worden we steeds opnieuw pijnlijk teleurgesteld.

​Hey, je bent dus niet gek. Je bent geen domme trut of rare sukkel met jouw ingewikkelde binnenwereld en jouw hartstaal. Er zijn veel meer mensen die jouw taal spreken. Misschien niet exact hetzelfde 'dialect', maar wel dezelfde 'moedertaal'. Die herkennen jouw tegenstrijdigheden. Zij schrijven ook kaarten, worden ook geraakt door kinderliedjes, een kadootje of een symbolisch voorwerp. Zij moeten ook iets creëren om dingen te verwerken. Ik zeg dit vooral tegen de sociale en artistieke types en zeker tegen iedereen die én artistiek én sociaal is. Je voelt je misschien geen roepende in de woestijn, maar meer een wanhopig fluisterend kind in een eindeloze oceaan. Niemand reageert. Niemand schrijft iets terug in jouw taal. Niemand geeft je begrip of herkenning. Maar er zijn mensen die net als jij zijn. En denken. En voelen. En doen. En ook dezelfde eenzaamheid en wanhoop kennen. Je bent niet alleen ...

Als je jezelf hierin herkent: ik hoop en bid dat dit inzicht (weer) een klein beginnetje mag zijn om een beetje terug te keren naar jezelf. Om tot jezelf te komen. Begin klein. Wat herken je in dit artikel? Wat raakte jou vandaag? Wat laat jou al een tijdje niet los? Waar reageer je soms op met tranen, met verlegenheid, met boosheid, met verlangen of met ontroering? Dat kunnen sporen zijn richting jouw binnenwereld: wat zegt het over jouw liefde (waar hou je van en wat is 'heilig' voor jou) en jouw taal? Het leren herkennen van je eigen taal is vaak een eerste stap naar heling – en de eerste sleutel tot verbinding met de ander. Want pas als jij jouw taal begint te herkennen, te waarderen en durft te spreken, kunnen anderen die ook deze taal spreken, jou ook werkelijk verstaan. En jij hen.

Kunnen we de taal van de ander leren spreken?
Niet altijd. Het is voor meer analytische types vaak moeilijk de hartstaal van de artistiekelingen te spreken. Het voelt voor hen al snel 'meeslepend', 'dramatisch', 'theatraal' of zelfs 'manipulatief'. Dat wil niet zeggen dat analytische mensen kunst, muziek, schilderijen, gedichten, etc. niet kunnen waarderen. Analytische personen kunnen soms enorm genieten als ze klassieke muziekstukken kunnen analyseren. De 'lijnen' er in gaan zien. Maar ze zullen zelf niet zo snel een gedicht, een lied of een verhaal schrijven of iets schilderen om hun verdriet of pijn te uiten. Evenmin kunnen meer ondernemende types de empathische en verbindende hartstaal van sociale types echt begrijpen. En hun pijn of verdriet. Maar evenzo is het voor artistieke mensen lastig om de helderheid, logica of rust die analytische of conventionele types kunnen bieden met hun taal te verstaan.

Ik hoop dat je al lezend niet alleen je eigen taal en gevoeligheid herkent, maar ook wat meer respect krijgt voor de taal en de gevoeligheid van de ander. En meer begrip voor hoe de ander geraakt wordt – op een heel andere manier, door heel andere dingen. Dan kan er compassie ontstaan. Respect. Begrip. Ruimte. En misschien zelfs: enthousiasme over elkaar. Want jouw onvermogen is misschien wel de kracht van de ander naast jou. 

Denk in combinaties, zowel binnen jezelf als samen
Niemand is 100% artistiek, realistisch, ondernemend of wat dan ook. We zijn allemaal unieke combinaties van meerdere menstypen. Denk eens na over de combinatie die jij in je hebt. Of de combinatie die jij met anderen kunt vormen. Een paar voorbeelden:

• Artistiek + Sociaal? Dan ligt je kracht, maar ook je behoefte in warme, invoelende creativiteit: een gedicht, een lied, een kaart, een schilderij. Iets waardoor je je diep begrepen voelt. Dat is wat je ook graag voor een ander maakt of aan iemand geeft.
• Artistiek + Ondernemend? Dan heb je behoeft aan metaforische visie. Een beeld, een verhaal dat richting geeft.
• Artistiek + Realistisch? Dan hou je er van om iets concreets te maken of te krijgen dat ergens symbool voor staat.
• Intellectueel + Conventioneel? Dan hou je van heldere, gestructureerde diepgang. Een stappenplan.
• Sociaal + Realistisch? Dan hou je van zorg die niet alleen invoelend is, maar ook praktisch helpend en doeltreffend.

De combinaties zijn eindeloos – en prachtig.

Eénheid in verscheidenheid – het Goddelijke kenmerk
Als christen geloof ik dat deze verscheidenheid geen toeval is. Ze is bewust geschapen. God zelf is in Zichzelf al vol verschillen: Vader, Zoon en Geest. Ieder met een heel eigen manier van verschijnen, van werken, van spreken. Jezus verschijnt heel concreet en realistisch als een mensenbaby. De Heilige Geest als een krachtige wind met bovennatuurlijke verschijnselen. Ongrijpbaar; soms als een vuur en soms als een duif. De Vader verschijnt niet zelf, maar verschijnt via Zijn Zoon en de Heilige Geest. Alle drie zijn ze totaal verschillend. Maar ze zijn vol van elkaar, en vol respect voor elkaar. Vol liefde. Vol eenheid. Ze verwijzen met een heilig enthousiasme naar elkaar en representeren elkaar volledig.

Ik geloof dat wij zijn geschapen naar Zijn beeld: als mensen die verschillen, maar in dat verschil juist elkaars spiegel en aanvulling zijn. En daarmee Hem mogen weerspiegelen. De één misschien iets meer van de Vader, en de ander misschien meer van de Geest of van de Zoon. Maar dat is juist de bedoeling.

En misschien begint echte heling daar waar we stoppen met oordelen. Oordelen over de uitingen van de ander. Of over hoe de ander zich al of niet 'laat raken'. Laten we meer tijd nemen om te luisteren. Luisteren zonder oordeel. Niet alleen naar de letterlijke woorden. En wat die op onze eigen planeet zouden betekenen. Maar naar de diepere taal van andermans hart. Reis naar de planeet van de ander en wees daar te gast. Respecteer de regels die daar gelden en de taal die daar gesproken wordt. Het verandert je leven. En dat van anderen.

Mag dit artikel een klein sleuteltje zijn voor jou, of voor iemand die je lief is. Een sleutel naar meer begrip. Een sleutel naar meer vrede; met jezelf én met de ander.

Dit is mijn taal en een inkijkje in mijn binnenwereld. Dankjewel voor het luisteren en lezen en dus voor het afdalen naar mijn planeet. Dat waardeer ik!

Somebody's praying. For you. Every day.

Depressie,
biologisch onderzoek
en nosologie

Over de rol van de biopsychiatrie
in een biopsychosociale nosologie van depressie

door:

Matthijs Goedegebuure

begeleiding:

Dr. M.J. Kerver
(Veldwijk Research Instituut)

Doctoraalscriptie binnen het tracé ‘Psychosociale determinanten van depressiviteit en victimologie’ van de vakgroep ‘Klinische psychologie en gezondheid’

R I J K S U N I V E R S I T E I T  T E  U T R E C H T  1 9 9 3

‘Het wordt steeds duidelijker dat we geen bevredigend onderscheid kunnen maken tussen (…) stoornissen, en dat sterkt het vermoeden dat onze formulering van het probleem niet correct is’

Emil Kraepelin (1921)

Inhoud

Ten geleide 7

1. Ontwikkeling van een classificatie 10
1.1 Nosologie en classificatie
1.2 Historische ontwikkeling van het depressie-begrip

2. Biochemisch onderzoek 15
2.1 Psychofarmacologisch onderzoek
2.2 Biomedisch onderzoek
2.3 Biologisch psychiatrisch onderzoek
2.4 Belang van biochemisch onderzoek voor de nosologie van depressie
2.5 Slot

3. Erfelijkheidsonderzoek 26
3.1 Klinische studies
3.2 ‘Linkage’-onderzoek

4. Mogelijkheden voor een biopsychosociale classificatie? 36
4.1 Behoefte aan een geïntegreerde nosologie
4.2 Basis voor een biopsychosociale classificatie

Bibliografie 41

Dankwoord

Deze scriptie is ongetwijfeld één van de meest ‘wetenschappelijke’ producten van mijn studie ‘psychologie’ aan de universiteit van Utrecht. Ik zie het dan ook als een bekroning op het theoretische gedeelte van mijn opleiding. Zonder de hulp van een aantal mensen zou deze echter nooit geworden zijn wat het nu is. Op deze pagina wil ik hen daarom met name noemen.

Allereerst Rini Kerver. Je vakkundigheid op het terrein van de biopsychiatrie en je kennis van psychosociaal onderzoek gaven mij een veilig gevoel bij het schrijven van deze scriptie. Zolang jij me serieus nam was ik blijkbaar geen onzin aan het uitkramen. Je enthousiasme over mijn ideeën stimuleerden mij enorm om ze verder uit te werken. Helaas moest ik er een keer een punt achter zetten.

Margreet Floor heeft als medestudent het ontstaan van mijn ideeën van dichtbij meegemaakt en beïnvloed. Ik hoop dat deze scriptie je ook warm mag maken voor een biopsychosociale benadering van depressie, hoewel jij natuurlijk de expert blijft wat betreft opvoeding.

Zonder de taalkundige correcties van Aart Eskes en Evert-Jan Ouweneel was mijn hele verhaal beslist lachwekkend geweest. Alle droge kost ten spijt, hebben jullie mij (en de mogelijke lezers) een voortreffelijke dienst bewezen. Hartstikke bedankt!

Verder dank aan Jan van den Bout, de eindverantwoordelijke over mijn beoordeling, voor zijn eerlijke bescheidenheid; de uitvinders van de Apple Macintosh en WordPerfect (life would be different without them!) en Edith voor de vele ongezellige avonden die ik achter de computer doorbracht, waar je echter nooit over gemopperd hebt.

Montfoort, januari 1993.


Ten geleide

De mens is altijd op zoek geweest naar oorzaken van afwijkend gedrag, gefascineerd door het per definitie zinloze, irrationele of op z’n best lachwekkende of bizarre karakter hiervan. De vroegste verklaringen waren sterk magisch of religieus gekleurd. Mensen die zich afwijkend gedroegen werden beschouwd als door demonen bezetenen. Demonen waren geesten van overleden vijanden, boosaardige goden of duivels. In het Griekenland van Homerus en in de Joodse traditie werd krankzinnigheid gezien als een straf van God voor ernstige zonden van de betreffende persoon of diens ouders. Deze verklaringen boden tevens een kader waarin afwijkend gedrag geplaatst kon worden. ‘Ziekte’ was van een andere orde als ‘krankzinnig zijn’.

Hippocrates was de eerste die deze orde veranderde. Hij bracht krankzinnigheid binnen het domein van de geneeskunde door mentale en fysieke ziekten gelijk te schakelen. Toen krankzinnigheid eenmaal als ziekte werd gezien, ontstond de nog steeds bestaande spanning tussen psychologische versus biologische verklaringen; Asclepiades, en later Cicero, dachten dat geestesziekten uit ‘gevoelsdriften’ zoals boosheid, angst en pijn voortkwamen, terwijl Democritus geestesziekten attribueerde aan een teveel aan gal. Ook Hippocrates zelf bracht geestesziekten in verband met een verstoorde balans van de vier lichaamssappen (de ‘humores’): slijm, bloed, gal en zwarte gal. Depressie (‘melancholia’) zou veroorzaakt worden door een teveel aan slijm en zwarte gal.

Plato maakte daarop een onderscheid tussen twee soorten geestesziekten: natuurlijke krankzinnigheid, veroorzaakt door fysieke ziekten en geestelijke krankzinnigheid, veroorzaakt door de goden. In Plato’s onderscheid zien we de mogelijkheid ontstaan om sommige geesteszieken onder de hoede van de medische wetenschap te brengen en andere naar de geestelijke (en later de gedragswetenschapper) te sturen.

De spanning tussen psychologische en biologische verklaringen duurt nog immer voort. Op het terrein van het moderne depressie-onderzoek zien we dit in het bestaan van twee onafhankelijke onderzoekstradities: het psychosociale onderzoek naar determinanten van depressie en het biopsychiatrische onderzoek naar determinanten van depressie. De eerste traditie kenmerkt zich door een buitengewone diversiteit aan variabelen, onderzoeksmethoden en theorieën. Het totale terrein van deze onderzoekstraditie is daardoor erg onoverzichtelijk geworden. Het is voor onderzoekers niet meer mogelijk alle onderzoeksresultaten te overzien. De meesten beperken zich tot een specifiek gebied van onderzoek of tot onderzoeken van een bepaalde groep of uit een geografisch of taalkundig af te bakenen gebied. De biopsychiatrische traditie daarentegen kenmerkt zich door meer eenduidige onderzoeksdesigns en door schoksgewijze evolutie: er is een duidelijke lijn te ontdekken in de opeenvolgende periodes van onderzoek die vaak ingeluid worden door belangrijke biologische ontdekkingen.

Het ontwikkelen van theorieën die de interactie tussen psychosociale en biologische determinanten van depressie beschrijven is volgens mij een van de grootste uitdagingen voor het hedendaagse depressieonderzoek. Hoewel de meeste onderzoekers het belang onderkennen van het ontwikkelen van biopsychosociale modellen waarin de resultaten van beide tradities geïntegreerd zijn, werden, wat betreft depressie, tot nu toe weinig pogingen ondernomen om tot een dergelijke integratie te komen. Slechts op één terrein lijken beide onderzoekstradities raakvlakken te hebben: het terrein van de psychopathologische classificatie. Het meest duidelijke resultaat hiervan is de DSM-III-R indeling van stemmingsstoornissen, die zowel in het biopsychiatrische als in het psychosociale onderzoek erkenning heeft gekregen.

Als student die opgeleid is in de psychosociale onderzoekstraditie wil ik een poging doen enkele aspecten van dit raakvlak te beschrijven. Ik zal me in het bijzonder richten op de rol die de biopsychiatrische onderzoekstraditie speelt in de ontwikkeling van de nosologie (ziekteleer) van depressie. Sommigen zullen zich misschien afvragen waarom ik mij als psychologie-student niet richt op de rol die de psychosociale onderzoekstraditie hierin speelt. Ik ben van mening dat een werkelijke biopsychosociale integratie slechts kans van slagen heeft als beide onderzoekstradities eerst kennis nemen van elkaars probleemstellingen, methoden en resultaten. Voor mij als psychologie-student staat het schrijven van deze scriptie dan ook in het teken van een terreinverkenning. Het is een bescheiden poging om de resultaten van biopsychiatrisch onderzoek toegankelijker te maken voor psychosociale wetenschappers (i.h.b. psychologen). Hoe zou dit beter kunnen dan aan de hand van een voor ons, psychologen, zo vertrouwd onderwerp als depressie?

Om dit hoofddoel te bereiken, heb ik de volgende subdoelstellingen geformuleerd:

1. Het geven van een overzicht van de resultaten die via diverse biopsychiatrische onderzoekstrategieën zijn geboekt.
2. Deze resultaten in een historisch kader plaatsen.
3. Het beschrijven van de wederzijdse beïnvloeding van biopsychiatrisch onderzoek en de nosologie/classificatie van depressie.
4. Laten zien hoe biopsychiatrische en psychosociale theorieën elkaar kunnen aanvullen en tot een synthese kunnen komen op het terrein van de psychopathologische classificatie.

In hoofdstuk 1 beschrijf ik kort de historische achtergrond van de classificatie van depressie-stoornissen. Ik doe dit ten eerste om het controversiële karakter van dit wetenschappelijke terrein weer te geven. Omdat veel onderzoekers en clinici classificatiesystemen hanteren alsof zij een absolute geldigheid hebben (het ontbreken van een enkel symptoom kan een bepaalde diagnose al uitsluiten), lijkt mij een bepaalde mate van relativering aan het begin van deze scriptie op zijn plaats. Ten tweede zet dit hoofdstuk de onderzoeken die in deze scriptie besproken worden in een historisch kader.

Het tweede hoofdstuk beschrijft een aantal van deze ontwikkelingen: biochemische ontdekkingen, maar ook de ontwikkeling van nieuwe onderzoeksmethoden. Deze hebben geleid tot een golf van biopsychiatrisch onderzoek naar depressie. Ik beschrijf de invloed van deze resultaten op de nosologie van depressie.

In het derde hoofdstuk ga ik in op een ander onderzoeksterrein dat historisch bij de biopsychiatrie thuishoort: erfelijkheidsonderzoek. Naast een bespreking van de grootschalige klinische studies die m.n. in de jaren ’60 en ’70 plaatsvonden, richt ik me op de meest recente ontwikkeling van het biologische onderzoek naar de erfelijkheid van depressie: recombinant DNA onderzoek (in de literatuur veelal aangeduid als ‘linkage’-onderzoek). Ik wil enerzijds aangeven hoe dit terrein van onderzoek ingeperkt wordt door de nosologische erfenis van biochemische en klinische onderzoeksresultaten, en anderzijds hoe zij van invloed kan zijn op deze nosologie.

In hoofdstuk 4 grijp ik weer terug op het historische kader van hoofdstuk 1. Nu echter niet retrospectief, maar prospectief: wat betekenen de resultaten van recent biopsychiatrisch onderzoek voor de toekomst van de nosologie van depressie, in interactie met resultaten van psychosociaal onderzoek naar determinanten van depressie?

Hoofdstuk 1

Ontwikkeling van een classificatie

1.1 Nosologie en classificatie
De begrippen ‘nosologie’ en ‘classificatie’ worden vaak als synoniemen gebruikt (zie bijv. A.S. Reber in zijn ‘Woordenboek van de Psychologie’, 1989). Een beknopte uiteenzetting hiervan aan het begin van deze scriptie lijkt daarom op zijn plaats.

Zowel ‘nosologie’ als ‘classificatie’ zijn van oorsprong geneeskundige termen. De eerste betekent letterlijk ‘ziektekunde’ en betreft de kennis van toestandsbeelden, beloopvormen en oorzaken. Strikt genomen kan men pas van een nosologische eenheid (d.i. ‘ziekte’) spreken als er enig inzicht is in deze drie factoren, en als deze, in alle gevallen waarin sprake is van een bepaalde ziekte, dezelfde zijn. Concreet betekent dit dus dat er een zelfde, duidelijk omschreven complex van symptomen moet zijn; een vergelijkbare etiologie (beloopsvorm) en een specifiek oorzakencomplex.

Wanneer een groot aantal ziekten nosologisch verantwoord beschreven kan worden, is het voor diagnostiek, behandeling en wetenschappelijk onderzoek van essentieel belang deze te classificeren. Zonder classificatie is het niet mogelijk de verwantschap van diverse ziekten te bestuderen en nieuwe behandelvormen te ontwikkelen, alleen al vanwege de communicatieproblemen tussen onderzoekers en clinici. ‘Classification is the basis of any science because it is the process of identification of a phenomenon so that events can be measured and communication can occur between scientists and professionals’ (Adams, Doster & Calhoun, 1977). Er kan op alle drie genoemde nosologische onderdelen geclassificeerd worden.

De medicalisering van de psychiatrie in de vorige eeuw beleefde haar hoogtepunt toen de geestesziekten een aparte plaats verwierven in de nosologie, gelijkwaardig aan hersenziekten. Kraepelin ordende deze geestesziekten als eerste in een eigen classificatiesysteem, gebaseerd op toestandsbeelden. De eerste versie van de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), die in 1952 verscheen, bracht hier onder invloed van Adolph Meyer’s psychobiologie verandering in. Stoornissen werden niet uitsluitend in toestandsbeelden beschreven, maar werden gezien als reacties op psychologische, sociale en biologische factoren. De tweede versie, die tien jaar later verscheen, bouwde voort op deze theoretische uitgangspunten.

Met de invoering van de DSM-III in 1980, werden deze uitgangspunten drastisch gewijzigd. Halverwege de zeventiger jaren was men begonnen met de voorbereiding voor de nieuwe versie. Aan het hoofd van de werkgroep die door de American Psychiatric Association (APA) in het leven was geroepen, stond Robert Spitzer. In tegenstelling tot de auteurs van de vorige twee versies, omringde hij zich niet met clinici van psychoanalytische zijde, maar met wetenschappelijk onderzoekers, die zich vrijwel uitsluitend met diagnostisch onderzoek bezighielden. Zij zagen het als hun taak de betrouwbaarheid van psychiatrische diagnosen te verhogen door toepassing van zorgvuldig gedefinieerde, eenduidige diagnostische criteria (Bayer en Spitzer, 1985). Deze strikt wetenschappelijke benadering (die eigenlijk de Kraepeliniaanse traditie voortzet) riep bij psychoanalytici veel weerstand op (Schimel, 1976). Zij pleitten voor een classificatie die ook op etiologisch en oorzakelijk niveau actief is. De enige concessie die hen gedaan werd, was het gebruik van het begrip ‘neurose’ als optionele diagnose voor een aantal stoornissen. De herziene versie (DSM-III-R) uit 1987 bracht geen opzienbarende veranderingen aan in de indeling. De DSM-IV, die binnenkort verschijnt, is gebaseerd op dezelfde theoretische uitgangspunten als de vorige twee versies.

1.2 Historische ontwikkeling van het depressie-begrip
De geschiedenis van de nosologie van depressie wordt gekenmerkt door controverses en verwarring. Er zijn weinig psychiatrische syndromen waarvan zoveel verschillende definities zijn geweest, die bovendien allemaal veelvuldig bekritiseerd zijn op theoretische en empirische gronden. In de eerste plaats is er in de theorievorming in onze eeuw een grof onderscheid te maken tussen psychologische en biologische verklaringen van depressie. In het begin van deze eeuw waren er enerzijds de Freudiaanse theorieën die een psychodynamische verklaring boden voor het ontstaan van psychische stoornissen. Volgens deze wordt depressie altijd veroorzaakt door het verlies van een geliefd object. Als de daarop volgende gevoelens van boosheid en ambivalentie ten opzichte van het geïnternaliseerde liefdesobject naar binnen gekeerd worden, resulteert dit in wanhoopsgevoelens, verlies van zelfachting en suïcidale gedachten; de meest kenmerkende symptomen van depressie. Tot in het midden van de twintigste eeuw is deze psychoanalytische interpretatie verreweg de meest invloedrijke geweest, de beperkte empirische bewijsvoering ten spijt. Anderzijds waren er de ideeën van Emil Kraepelin die er van overtuigd was dat psychische stoornissen een constitutionele basis hebben. Geïnspireerd door de successen van de medische wetenschap begon hij een nosologische indeling te maken voor psychiatrische ziekten in de hoop dat dit het zoeken naar de constitutionele basis van deze stoornissen zou vergemakkelijken. Zo beschreef hij in 1896 het beeld van een manisch-depressieve psychose aan de hand van een aantal diagnostische criteria, die sterk overeenkomen met de criteria zoals vermeld in de DSM-III-R (derde herziene versie van de DSM) voor een bipolaire stoornis. Deze stoornis was volgens hem genetisch bepaald. Melancholische karaktertrekken zag hij als een milde of subaffectieve uiting van dezelfde genetische predispositie (Akiskal, 1980). Ook beschreef hij een type depressie dat bij vrouwen ná de menopauze begint en bij mannen op middelbare leeftijd. Deze vorm is sindsdien bekend geworden als ‘involutionele depressie’. De duidelijke link met lichamelijke veranderingen bij de vrouw en leeftijd bij de man onderstreept Kraepelin’s zoektocht naar de constitutionele basis van stemmingsstoornissen.

Ondanks de populariteit van de freudiaanse theorieën waren er in de eerste helft van deze eeuw verschillende onderzoekers die de constitutionele verklaring aanhingen. Op het gebied van affectieve stoornissen is Kretschmer verreweg de bekendste. Volgens hem zijn affectieve stoornissen een accentuatie van een vaststaand premorbide persoonlijkheidstype, dat sterk samenhangt met lichaamsbouw. Hij suggereerde dat mensen die introvert en passief zijn (volgens hem gekenmerkt door een zgn. ‘leptosome’ lichaamsbouw: lang, smal en hoekig) een grotere kans hebben om depressief te worden dan extraverte en actieve mensen. Hij noemde deze lichamelijke gesteldheid ‘schizothym’, wat de verwantschap die hij zag tussen depressie en schizofrenie benadrukt. Het meer extraverte en actieve persoonlijkheidstype (door hem verbonden met de ‘pyknische’ lichaamsbouw: gedrongen, rond en stevig) noemde hij ‘cyclothym’ omdat deze volgens hem een verhoogde kwetsbaarheid had om een manische depressie te ontwikkelen. Sinds de eerste publicaties van zijn ideeën in de twintiger jaren is er zowel positieve als negatieve bewijsvoering gepubliceerd door diverse onderzoekers (voor een overzicht hiervan, zie Akiskal, 1983).

Eén van de redenen waarom de Kraepeliniaanse idee niet veel weerklank vond bij de gedragswetenschappers uit het begin van deze eeuw was de idee dat als persoonlijkheidstypen een constitutionele basis hebben, deze niet of nauwelijks meer te beïnvloeden zijn. Ook de manier waarop de Nazi’s deze theorie inpasten in hun ideologie, en haar als rechtvaardiging voor rassenmoorden hanteerden, riep een algemene aversie op tegen constitutionele theorieën.

Naast het onderscheid in biologische en psychologische verklaringen is er ook een onderscheid te maken tussen het 'unidimensionele' en het 'multidimensionele' standpunt. Het unidimensionele standpunt gaat er van uit dat alle depressieve episodes (van een of meerdere personen) dezelfde kenmerken vertonen, een gemeenschappelijke oorzaak hebben en daarom ook een zelfde behandeling behoeven (Rosenthal & Klerman, 1966). In essentie is dit het standpunt dat door Freud werd ingenomen en daarom door veel psychoanalytisch georiënteerde therapeuten werd gedeeld (Mendelson, 1974). In de zeventiger jaren waren er nog weinig onderzoekers die deze visie aanhingen. De laatste jaren komt deze echter in een meer genuanceerde vorm terug als het ‘severity’-model van depressie (Maes et al., 1992). Volgens dit model is er slechts een gradueel verschil tussen de diverse subklassen van depressie. Een eenmalige depressieve episode is een minder ernstige uiting van depressiviteit als een steeds terugkerende stoornis met psychotische kenmerken, maar de onderliggende pathologie is dezelfde. Het ‘severity’-model gaat echter niet zover om te stellen dat al deze fenomenologische differentiaties een zelfde behandeling behoeven.

Het multidimensionele standpunt (de laatste jaren ook bekend als het categorie-gebaseerde of categoriale standpunt) gaat er van uit dat depressie een aantal (al of niet empirisch te onderscheiden) afzonderlijke syndromen omsluit (Klein, 1974). Deze syndromen worden geacht op een aantal dimensies te variëren waarvan er drie in het bijzonder aandacht hebben gekregen in onderzoek en theorievorming: 1. de dimensie neurotisch-psychotisch; 2. de dimensie unipolair-bipolair en 3. de dimensie endogeen-reactief.

De neurotisch-psychotische dimensie is gebaseerd op het oorspronkelijk door Freud voorgestelde onderscheid tussen psychische stoornissen zonder aanwijsbare neurologische of organische dysfunctie met een onaangetast realiteitsgevoel enerzijds en ernstigere, biologisch gebaseerde stoornissen met een verstoord realiteitsgevoel (wanen, hallucinaties) anderzijds.

De dimensie unipolair-bipolair is gebaseerd op de veronderstelling dat verstoringen in het biochemische evenwicht bij de ene persoon stemmingverlagend werken, en bij de andere persoon leiden tot ernstige schommelingen tussen verhoogde en verlaagde stemming (Hollandsworth, 1990). Dit onderscheid werd oorspronkelijk voorgesteld door Leonhard (et al., 1962) en overgenomen door tal van onderzoekers (o.a. Perris, 1969; Winokur, et al., 1969).

De derde dimensie (endogeen-reactief) maakt een onderscheid tussen depressies die een autonoom verloop hebben en depressies die meer situationeel gerelateerd zijn. Endogene depressies behoeven gewoonlijk klinische opname en worden gekenmerkt door progressief verergerende vitale symptomen. Dit type depressie wordt geacht een genetische basis te hebben en gevoelig te zijn voor somatische behandelmogelijkheden als antidepressiva en electroshock-therapie. Reactieve depressie is minder ernstig en wordt gekenmerkt door meer subjectieve of cognitieve symptomen en zou daardoor gevoeliger zijn voor psychosociale interventies (Hollandsworth, 1990).

Hierbij moet onmiddellijk aangetekend worden dat in de afgelopen decennia de bovenstaande concepten vaak door elkaar gebruikt werden. In 1977 gaf Kendell zijn artikel over de classificatie van depressie de ondertitel ‘A Review of Contemporary Confusion’, daarmee aangevend de verwarring tussen de totaal niet op elkaar aansluitende classificatiesystemen als de ICD (International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death), RDC (Research Diagnostic Criteria) en de DSM. Minter en Mandel (1979) constateerden dat in de Verenigde Staten gedurende de jaren ’70 de termen ‘psychotische depressie’ en ‘endogene depressie’ veelal als synoniemen werden gebruikt. Hiermee werden ernstige depressies aangeduid met endogene symptomatologie zonder de klassieke psychotische kenmerken als wanen of hallucinaties. Verder waren er tal van andere indelingen die door diverse therapeuten en onderzoekers werden gebruikt.

Van meet af aan zijn deze indelingen veelvuldig bekritiseerd. De hoofdstromingen binnen de psychologie leken ieder een eigen nosologie te hebben die meestal volledig voortkwam uit eigen theorieën omtrent de etiologie van depressie. M.n. onderzoekers met een op het medisch model georiënteerde achtergrond drongen aan op een syndromale classificatie die los stond van de verschillende theorieën omtrent oorzaak en behandeling (zie o.a. Albersnagel, et. al., 1989). Zij meenden hierin gesteund te worden door de depressie-onderzoeksresultaten uit de periode 1950-1980 die wezen op het bestaan van biochemisch te onderscheiden subtypes van depressie die zich ook op symptomatologisch niveau van elkaar leken te onderscheiden (zie hoofdstuk 2).

Toen aan het eind van de 70-er jaren technieken ontwikkeld werden die nauwkeurige DNA-onderzoeken mogelijk maakten (zie hoofdstuk 3) ontstond er meer dan ooit een dringende behoefte aan een helder, wetenschappelijk onderbouwd classificatiesysteem met specifieke diagnostische criteria. Immers, het zoeken naar chromosomale ‘markers’ voor depressie (kenmerken waarop depressieven zich onderscheiden van gezonden en van mensen met andere psychopathologie) staat of valt met het kunnen onderscheiden van de verschillende vormen van depressie die wellicht ook een verschillende genetische basis hebben.

De derde editie van de DSM (DSM III), in 1980 gepubliceerd door de American Psychiatric Association, leek uitstekend in deze behoefte te voorzien. Deze bood de mogelijkheid om aan de hand van symptoomlijsten en uitsluitingscriteria een eenduidige psychiatrische diagnose te stellen. De herziene versie hiervan (DSM-III-R), die in 1987 werd gepubliceerd, is wereldwijd geaccepteerd geworden. Het onderzoek van en de communicatie over depressie zijn hierdoor kwalitatief verbeterd. De onspecifieke indeling van stemmingsstoornissen wordt door een toenemend aantal onderzoekers echter als een belemmering van biopsychiatrisch onderzoek ervaren. In hoofdstuk 3 en 4 zal ik hier uitgebreider op ingaan als ik de bruikbaarheid van dit classificatiesysteem kritisch bespreek.

Hoofdstuk 2

Biochemisch onderzoek

Biochemisch onderzoek van depressie is onder te verdelen in een aantal onderzoeksstrategieën, te weten: psychofarmacologisch, biomedisch en biologisch psychiatrisch-onderzoek. Ik zet ze met opzet in deze volgorde omdat het biomedische onderzoek zich ontwikkeld heeft op grond van diverse psychofarmacologische ontdekkingen en het biologisch psychiatrisch onderzoek gezien kan worden als een reactie op de beperkte resultaten van het biomedisch onderzoek.

Onder psychofarmacologisch onderzoek versta ik onderzoek naar de werking van psychofarmaca op symptomatologisch niveau. Het biomedisch onderzoek gaat een stap verder door de werking van psychofarmaca als aangrijpingspunt te nemen voor onderzoek naar biologische determinanten van depressie. Het onderzoek naar biologische kenmerken van depressie (niet te verwarren met biologische determinanten) noem ik biologisch psychiatrisch onderzoek.

Het onderscheid is hier en daar wat arbitrair omdat in de praktijk deze onderzoeksstrategieën zeer nauw aan elkaar verwant zijn. M.n. de aanduidingen ‘biomedisch’ en ‘biologisch (psychiatrisch)’ worden dan ook soms als synoniemen gebruikt.

2.1 Psychofarmacologisch onderzoek
Gedurende de eerste drie decennia van deze eeuw werd een viertal organische therapieën voor geestesziekten geïntroduceerd die de weg bereidden voor de biologische revolutie in de psychiatrie. In 1917 introduceerde Julius von Wagner-Jauregg het malaria-toxin als behandeling voor syfilis; in 1927 publiceerde Manfred Sakel over een insuline-shock als behandeling voor schizofrenie; in 1936 begon Egas Moniz lobotomie als eerste vorm van psychochirurgie toe te passen en in 1938 deden Ugo Cerletti en Lucino Bini pionierswerk op het gebied van electroconvulsie-therapie.

De resultaten van deze (experimentele) behandelingen waren dermate veelbelovend dat vanaf de jaren veertig een golf van onderzoek naar biologische behandelingen van psychische stoornissen op gang kwam. Aanvankelijk lag de nadruk op psychochirurgisch onderzoek (lobotomie of ‘leukotomie’). In 1949 kwam echter het psychofarmacologisch onderzoek in de schijnwerpers te staan na de ontdekking van lithium als behandeling voor manische episodes. John Cade had tijdens dier-experimenten min of meer per toeval ontdekt dat dieren een lethargische indruk maakten na toediening van lithiumzouten. Dit bracht hem ertoe lithiumzouten toe te dienen aan een aantal ernstig geagiteerde psychiatrische patiënten.

In de daaropvolgende tien jaren zijn de momenteel nog steeds meest gebruikte psychofarmaca ontdekt. In 1952 werd het lithium-succes gevolgd door de introductie van chloorpromazine als antipsychoticum (waaruit in 1958 het veelgebruikte haloperidol werd ontwikkeld). Een jaar later werd een stemmingverhogend effect geobserveerd van een in 1950 ontwikkeld tuberculostaticum (iproniazide), waarvan bekend was dat het enzym monoamine oxidase remt. Een golf van onderzoek volgde, waardoor in de periode 1955-1958 de monoamine-oxidase (MAO) remmers en tricyclische antidepressiva geïntroduceerd konden worden. In 1960 werd deze rij van belangrijke ontdekkingen afgesloten met de introductie van het anxiolyticum chloordiazepoxide (een benzodiazepine). Aan het begin van de zestiger jaren beschikten psychiaters dus over psychofarmaca die bij een breed scala van psychiatrische ziektebeelden toepasbaar waren: antipsychotica (chloorpromazine en haloperidol), tricyclische en MAO-remmende antidepressiva, anti-manische medicijnen (lithium) en angstdempende farmaca (benzodiazepines). In de 30 daaropvolgende jaren zijn binnen deze categorieën honderden chemisch verwante stoffen ontwikkeld, waarvan de effecten via een nog groter aantal klinische studies zijn onderzocht.

De invloed van het succes van de psychofarmacologie in de jaren vijftig op de psychiatrie is ongekend. Zaten in het begin van de vijftiger jaren de psychiatrische inrichtingen nog vol manische, geagiteerde en extreem angstige en/of depressieve patiënten die voortdurend bewaakt moesten worden, in de jaren zestig bestond het merendeel uit patiënten die aanspreekbaar waren en voor wie, naast de medicamenteuze behandeling, ook een psychologische behandeling mogelijk was.

Ook op het wetenschappelijk onderzoek naar de determinanten van depressie heeft deze ontwikkeling een enorme invloed gehad. In de eerste helft van deze eeuw waren het vooral psychologische (m.n. psychoanalytische en persoonlijkheidstypische) theorieën geweest die een plausibele verklaring leken te bieden voor het ontstaan van depressies. Het feit dat depressies nu ook met behulp van medicijnen behandeld konden worden, opende de deur voor onderzoek naar de biologische componenten of determinanten hiervan. Het idee dat er wellicht een biologische basis voor depressie bestaat die te achterhalen is als we de werking van antidepressiva begrijpen, vervulde veel onderzoekers met geestdrift.

2.2 Biomedisch onderzoek
Een eerste aangrijpingspunt voor het zoeken naar de biologische basis van depressie vormde de werking van psychofarmaca. Het is immers voor de hand liggend de chemische en fysiologische processen waar stemmingverhogende psychofarmaca op ingrijpen als ingang te nemen voor de bestudering van de etiologie en pathogenese van depressie.

Halverwege de jaren ’60 verscheen er een groot aantal artikelen over de werking van MAO-remmers (o.a. Bunney & Davis, 1965; Glassman, 1969; Schildkraut, 1965). Deze bleek te berusten op het afremmen van het enzym monoamine-oxidase. Dit enzym is verantwoordelijk voor de afbraak van biogene aminen, waaronder de neurotransmitters serotonine, noradrenaline en dopamine. Het afremmen van dit inhiberende enzym leidt dus tot een toename van beschikbare neurotransmitters. In deze tijd ontstond de ‘monoamine-deficiency’ hypothese die een pathologisch tekort aan monoamine als de oorzaak van depressie veronderstelde. Deze hypothese wordt nog steeds door diverse onderzoekers aangehangen (Birkenhäger et al., 1991).

Een ondersteuning voor de ‘monoamine-deficiency’ hypothese vormde het groeiende inzicht in de werking van een tweede groep antidepressiva die halverwege de jaren ’50 op de markt was gekomen: de tricyclische antidepressiva. Deze bleek de inactivering (heropname) van de monoaminen serotonine en noradrenaline te remmen. Dit leidt eveneens tot een toename van de hoeveelheid van deze neurotransmitters. Daarbij kwam dat ± 20% van de patiënten die met reserpine werden behandeld voor hoge bloeddruk, ernstige depressies ontwikkelden. Van deze stof was inmiddels bekend dat het de concentratie van neurotransmitters drastisch vermindert. Het lag nu voor de hand veranderingen in deze concentraties verantwoordelijk te achten voor veranderingen in de stemming (Albersnagel et al., 1989).

Met de ‘monoamine-deficiency’ hypothese leek de psychiatrie een stap dichter bij de biologische basis van depressie te komen. Immers, als een kunstmatige verlaging van de concentratie neurotransmitters zorgt voor een toename van depressieve verschijnselen, en een verhoging in deze concentratie voor een verlaging van deze verschijnselen, is het niet ondenkbaar dat de concentratie van deze neurotransmitters betrokken is bij de pathogenie van depressie. Een stoornis in het metabolisme van serotonine en/of noradrenaline zou de oorzaak kunnen zijn van (bepaalde vormen van) depressie.

Er zijn echter drie problemen met deze hypothese: (1) het klinische effect (verandering in symptomen) komt 2-3 weken na het optreden van MAO-inhibitie (dat al 1-2 dagen na behandeling met MAO-remmers in de bloedplaatjes meetbaar is) (Murphy et al., 1984); bovendien neemt het effect vaak nog toe tot 6-8 weken na het begin van de behandeling (Nolen et al., 1992); (2) een aantal heropnameblokkers dat eveneens de afbraak van biogene aminen tegengaat blijkt geen antidepressieve werking te hebben (o.a. cocaïne en amfetamine) (Heninger en Charney, 1987) en (3) er is een toenemend aantal psychofarmaca dat geen invloed uitoefent op het enzym monoamine, maar wel een antidepressieve werking heeft (Kaplan en Sadock, 1988). Hieraan is nog toe te voegen dat zowel de klassieke als de moderne antidepressiva effectief zijn gebleken bij de behandeling van sommige angststoornissen, ook bij afwezigheid van duidelijke depressieve symptomatologie.

Een recente veronderstelling die de eerste drie problemen kan ondervangen betreft de gevoeligheid van receptoren voor neurotransmitters. Wanneer neuronen een tijdlang slechts een geringe hoeveelheid neurotransmitter krijgen aangeboden, ontwikkelen zij een grotere gevoeligheid voor deze transmitter (zgn. ‘upward regulation’). Worden zij een tijdlang aan een grote hoeveelheid blootgesteld, dan vermindert de gevoeligheid juist (‘down regulation’). Een toenemend aantal onderzoekers vraagt zich nu af of de klassieke antidepressiva niet indirect deze ‘down regulation’ bewerkstelligen en de moderne antidepressiva (die geen invloed uitoefenen op monoamine) dit niet op een directe manier doen. Dit zou ook de latentie tussen toediening en klinische effect verklaren. Vooralsnog blijft dit een veronderstelling (Van den Hoofdakker et al., 1990).

2.3 Biologisch psychiatrisch onderzoek
Toen de biomedische euforie omtrent de mogelijkheid de etiologie of de pathogenese van depressie op biochemisch niveau te identificeren enigszins geluwd was richtte het biologisch psychiatrisch onderzoek zich op bescheidener vragen. De focus van het onderzoek verplaatste zich van biologische 'determinanten' naar biologische 'kenmerken' van depressie. Sinds de eerste helft van de zestiger jaren is een groot aantal biologische markers ontdekt. Deze zijn onder te verdelen in neurochemische, neurologische en neuroendocriene markers. Daarnaast zijn er nog een aantal fysiologische kenmerken. Ik zal ze hier kort bespreken.

2.3.1 Biochemische markers
De twee belangrijkste neurotransmitters die betrokken blijken te zijn bij de pathofysiologie van depressie zijn noraderenaline en serotonine. Laboratoriumonderzoek met dieren lijkt er op te wijzen dat alle effectieve somatische behandelingen van depressie op één of andere manier de gevoeligheid van de postsynaptische ß-, pre- en postsynaptische alpha₂- en 5HT₂-adrenoreceptoren verminderen (deze worden geactiveerd door resp. noradrenaline en serotonine). Het is niet onlogisch deze (trage) veranderingen verantwoordelijk te achten voor het klinische effect van somatische behandelingen, wat zich eveneens traag ontwikkelt. Zinnige uitspraken hierover zijn vooralsnog niet mogelijk, omdat er tientallen stoffen zijn die hersencelactiviteiten reguleren. Bovendien zijn de hersenen onderverdeeld in talloze systemen die met elkaar interacteren waardoor een afwijking in één systeem vooralsnog onmeetbare gevolgen kan hebben voor de werking van andere systemen. Daarnaast zitten er ook methodologische grenzen aan biochemisch hersenonderzoek: de stoffen in urine, bloed of liquor zijn slechts een afspiegeling van de concentraties in de hersenen.

2.3.2 Neurologische markers
Hersentomografisch onderzoek heeft tot nu toe geen opzienbarende resultaten opgeleverd. Computer-tomografische studies laten zien dat sommige manisch- en psychotisch-depressieve patiënten vergrote cerebrale ventrikels hebben (iets wat ook bij schizofrenen is geconstateerd). Hersenscans wijzen op een algeheel verminderde stofwisseling in de hersenen en een verminderde doorbloeding van de basale kernen. In een enkel EEG-onderzoek werden afwijkingen gevonden in de laatste componenten van visueel opgewekte responses (Kaplan en Sadock, 1988). Ook een verhoogd alpha en bèta-EEG en een verlaagd linkszijdig anterior en rechtszijdige posterior EEG worden gerapporteerd (M.J. Kerver, mondelinge mededeling). De bruikbaarheid van deze vondsten voor theorievorming is niet duidelijk.

2.3.3 Neuroendocriene ‘markers’
Binnen het veld van de neuroendocrinologie gaat de meeste aandacht naar de zogenaamde ‘limbische-hypothalamische-hypofysaire-bijnierschors-as’. M.n. de werking van deze neuroendocriene keten tijdens en na blootstelling aan stressoren wordt uitgebreid onderzocht. Voor het onderzoek naar biologische kenmerken van depressie is deze op de volgende manier van belang: als er een biologische kwetsbaarheid voor depressie bestaat, zal deze stoornis zich ontwikkelen onder invloed van de ‘juiste’ stressoren. Het onderzoeken van de werking van deze as, de invloed die zij heeft op stemmingsstoornissen, en van de soorten stressoren waardoor zij geactiveerd wordt, kan een belangrijke bijdrage leveren aan de theorievorming aangaande wisselwerking tussen psychosociale en biologische factoren in de etiologie van depressie, hier opgevat als een pathologische reactie op stressoren.

De werking van deze as laat zich beschrijven als een kettingreactie: onder druk van een stressor scheidt de hypothalamus in de hersenstam CRH (corticotropine releasing hormone) af dat enerzijds het zenuwstelsel activeert tot een gedragsmatige reactie op stress, en anderzijds de hypofyse activeert tot ACTH (adreno-cortico-trope-hormoon)-produktie. Deze bereikt via de bloedbaan de bijnierschors (adrenocortex) die dan cortisol afscheidt. Dit hormoon bereidt de fysiologische reactie van het lichaam voor op de stressor, en remt tevens de produktie van CRH en ACTH, waarmee zij een soort feedback-functie vervult.

Bij stemmingsstoornissen, i.h.b. depressies, worden drie soorten afwijkingen vermoed (Berger et al., 1988; Holsboer, 1988). Ten eerste is bij een aantal depressieve patiënten een continu verhoogde cortisolspiegel geconstateerd, die zich na de depressie weer normaliseert. In de tweede plaats is er de bij veel depressieven waargenomen verminderde feedbackfunctie van cortisol op de ACTH-produktie. Op dit gegeven is ook de ‘Dexamethason Suppressie Test’ (DST) gebaseerd; toediening van dexamethason (een op cortisol gelijkend middel) leidt bij de gezonde mens tot een vermindering van de ACTH-produktie, wat weer een verminderde cortisol-produktie tot gevolg heeft. Bij depressieven verandert de ACTH-produktie nauwelijks (=nonsuppressie), en als zij al verandert, leidt dit niet tot een vermindering van cortisol-afscheiding. Ook deze afwijking beperkt zich tot de depressieve periode, en wordt vooral gevonden bij psychotische en vitale depressies (Van den Hoofdakker et al., 1990). Overigens moet vermeld worden dat nonsuppressie eveneens gevonden is bij patiënten met obsessief-compulsieve stoornissen, angststoornissen, eetstoornissen, organische hersenstoornissen (o.a. de ziekte van Alzheimer), alcoholmisbruik en andere medische condities. Ook van schizofrene en manische patiënten vertoont een deel nonsuppressie (Kaplan & Sadock, 1988; Van den Hoofdakker et al., 1990). De laatste afwijking betreft de invloed van CRH op ACTH-produktie: toediening van CRH leidt niet tot de verwachte toename in ACTH-secretie, hoewel de cortisol-produktie in gelijke mate toeneemt als bij gezonden.
Er zijn diverse verklaringen mogelijk voor deze afwijkingen: er zou bij depressieven sprake kunnen zijn van een continu verhoogde CRH-produktie, wat tot een verminderde gevoeligheid van de ACTH-producerende cellen voor dit hormoon leidt. Hier zijn nog twee aanwijzingen voor: 1. bij een aantal depressieve patiënten is een verhoogd CRH-gehalte in het liquor geconstateerd, en 2. CRH-toediening bij proefdieren leidt tot fysiologische en gedragsmatige veranderingen die doen denken aan depressie (Van den Hoofdakker, 1989). Een andere verklaring is dat het verhoogde cortisol-gehalte in het bloed de gevoeligheid van de ACTH-producerende cellen voor CRH vermindert, terwijl de bijnierschors een verhoogde gevoeligheid heeft voor ACTH waardoor de cortisol-produktie hoog blijft, en het systeem in een ‘loop’ terechtkomt.

Andere inmiddels geïdentificeerde neuroendocriene markers zijn verminderde TSH (thyroid stimulating hormone) afscheiding na toediening van TRH (thyroid releasing hormone) (een verschijnsel dat ook bij manische patiënten voorkomt); verminderde afscheiding van GH (groeihormoon) na noradrenergische stimulatie met clonidine; verminderde nachtelijke secretie van melatonine; verminderde prolactine afscheiding na toediening van tryptofaan; lagere basiswaarden van FSH (follicle stimulating hormone) en LH (luteinizing hormone), en bij mannen lagere testosteron waarden (Kaplan & Sadock, 1988). De onderzoeksresultaten zijn echter niet eenduidig en ook hier weer aspecifiek, zodat uitgebreider onderzoek nodig is voordat hier conclusies uit getrokken kunnen worden.

2.3.4 Overige fysiologische markers
Afwijkingen in het slaappatroon worden momenteel gezien als enkele van de meest betrouwbare markers van depressie. De belangrijkste zijn verminderde REM-latentie (de tijd tussen het inslapen en de eerste REM-periode, bij gezonden 90 minuten; REM staat voor Rapid Eye Movement, een slaaptoestand die gekenmerkt wordt door een vermeerderde hersenactiviteit en fysiologische activiteit) wat bij twee derde van depressieve patiënten voorkomt; verlenging van de eerste REM-periode en een verhoogd aantal REM-periodes gedurende de eerste fase van de slaap. Ook vroegtijdig ontwaken en veelvuldig wakker worden gedurende de nacht wordt door veel depressieven gerapporteerd.

2.4 Belang van biochemisch onderzoek voor de nosologie van depressie
Op grond van de 'psychofarmacologische' onderzoeksresultaten in de periode 1950-1965 is veel retrospectief onderzoek gedaan naar de samenhang tussen persoonlijkheidskenmerken, depressiesymptomen en etiologische kenmerken enerzijds en de response op antidepressiva anderzijds. Als er verbanden werden gevonden leidde dit vaak tot nieuwe subcategorieën binnen de diagnose ‘depressie’. In par. 2.4.1-2.4.3 beschrijf ik enkele van de meest veelbelovende resultaten die van invloed zijn op de nosologie.

Ook vanuit het 'biologisch psychiatrisch onderzoek' is een aantal voorstellen gedaan om op grond van fysiologische markers subtypes te onderscheiden. Deze onderstrepen de heterogeniteit van van stoornissen binnen de algemeen aanvaarde subcategorieën van depressie en wijzen op een overlap met andere psychiatrische ziektebeelden. In par. 2.4.4-2.4.9 geef ik een aantal voorbeelden van betreffende onderzoeken.

2.4.1 MAO-remmers en atypische depressie
De subcategorie ‘atypische depressie’ werd in 1959 geïntroduceerd door West en Dally. In een retrospectief onderzoek maakten zij een onderscheid tussen responders en non-responders op de kort daarvoor ontwikkelde MAO-remmer iproniazide. De responders kenmerkten zich door een omgekeerde dagschommeling (stemming ’s morgens beter dan ’s avonds), angst, tremoren, vermoeidheid, inslaapproblemen en een hysterisch coloriet. Zelfdepreciatie, positieve dagschommeling, vroeg ontwaken en gewichtsverlies kwamen bij hen juist weinig voor. Dit cluster symptomen werd door hen ‘atypische depressie’ genoemd (Birkenhäger, et al., 1991). Sindsdien hebben diverse onderzoeken de bruikbaarheid van het begrip ‘atypische depressie’ als indicatie voor MAO-remmers bevestigd (o.a. Himmelhoch en Fuchs, 1982; Liebowitz et al., 1989). De validiteit van dit subtype is recent ook vanuit de psychosociale onderzoekstraditie ondersteund. Horwath et al. (1992) vonden in een epidemiologisch onderzoek dat atypisch depressieven zich onderscheiden van andere depressieven door ontstaan van de stoornis op jongere leeftijd, ernstigere psychomotorische vertraging, hogere comorbiditeit met paniekstoornis en somatisatiestoornis (zie ook par. 2.4.2) en meer druggebruik.

2.4.2 MAO-remmers en comorbiditeit van depressie en paniekstoornis
Vanaf de zeventiger jaren is een positieve reactie bij depressieve patiënten op een van de genoemde antidepressiva gebruikt als discriminerende variabele in het onderzoek naar subtypes van depressie. Het meest opvallende resultaat hiervan is de reeds vermelde samenhang met comorbiditeit van depressie en paniekstoornis. Zo vond Liebowitz (et al. 1988) in een onderzoek onder 120 atypisch depressieve patiënten dat MAO-remmers bijna uitsluitend effect hebben op patiënten met regelmatige paniekaanvallen. Davidson et al. (1980) vonden dat patiënten met een depressie, secundair aan een paniekstoornis, minder goed reageerden op tricyclische antidepressiva dan patiënten met een primaire, unipolaire depressie. Sheehan en Sheehan (1982) rapporteerden dat 92% van patiënten met paniekstoornis aan de criteria voor atypische depressie voldoet. Horwath et al. (1992) vonden een significant hogere comorbiditeit van paniekstoornissen bij patiënten met atypische depressie. Tezamen met de eerder gevonden resultaten bracht hen dit tot de suggestie dat het klinische effect van MAO-remmers op depressie te danken is aan het directe effect op paniekstoornis. Deze interpretatie van de data sluit aan bij de klinische ervaring van veel hulpverleners dat een verbetering op één bepaald terrein van het leven van een patiënt, vaak een positief effect heeft op andere terreinen van zijn/haar leven. Overigens kan een (nog onbekend) onderliggend biochemisch mechanisme niet uitgesloten worden.

2.4.3 Tricyclische antidepressiva en psychotische depressie
Een ander opvallend resultaat betreft de uitwerking van antidepressiva bij depressieven met de klassieke psychotische symptomatologie; wanen en/of hallucinaties. Spiker (1985) bespreekt in een overzichtsartikel een aantal onderzoeken waaruit blijkt dat slechts één op drie depressieve patiënten met wanen goed reageert op tricyclische antidepressiva. De helft van hen reageert positief op een antipsychoticum en vier van de vijf reageren op een combinatie van antidepressieve en antipsychotische medicatie. Parker et al. (1992) zien deze resultaten als een aanwijzing dat psychotische depressie een afzonderlijke entiteit is, te onderscheiden van andere vormen van depressie die op enkelvoudige antidepressieve medicatie reageren. Zij onderzochten het symptomatologische onderscheid tussen psychotische en niet-psychotische depressie en vonden dat de eerste zich onderscheidt door ernstige psychomotorische stoornissen, stabiele depressieve inhoud, constipatie en afwezigheid van dagschommelingen. Zij pleitten voor een gedifferentieerde diagnostiek waarbij de diagnose ‘psychotische depressie’ niet volledig afhankelijk is van de aanwezigheid van wanen of hallucinaties omdat m.n. psychomotorische stoornissen deze kunnen verbergen. Volgens hen is er in de klinische praktijk sprake van onder-diagnostiek van psychotische depressies vanwege de gemaskeerde vormen hiervan.

2.4.4 EEG-slaappatroon en karakterologische depressie
Een poging om op grond van fysiologische markers subtypes te onderscheiden werd o.a. gedaan door Akiskal (1980). Hij beschrijft een tweetal karakterologische vormen van depressie (te onderscheiden van chronische depressies door een vroeg ontstaan) die significant verschillen op een aantal klinische kenmerken (o.a. ziekteverloop, alcoholgebruik, sexe, reactie op antidepressiva) en een tweetal fysiologische kenmerken: slaap-EEG-patroon en REM-latentie. Ondanks de behoefte van veel clinici aan een subtype depressie dat aan het karakter gerelateerd kan worden, zijn deze concepten niet algemeen geaccepteerd geworden.

Overigens moet geconstateerd worden dat dit soort onderzoek een theoretisch gefundeerd subtype als vertrekpunt heeft. De recente nosologische historie van karakterologische depressie zoals Akiskal die beschrijft, begint bij Kraepelin (1921) die deze beschouwt als een milde uiting van dezelfde genetische predispositie die aan alle stemmingsstoornissen, met inbegrip van de manische depressie, ten grondslag ligt. Dit is later uitgebouwd door Kurt Schneider (1958) in zijn verhandeling over de depressieve of ‘dysthyme psychopaat’. Hij beschrijft hierin een temperament dat niet pathologisch is, maar beschouwd moet worden als een extreme (statistische) ‘variant van het normale psychische leven’. De eigenschappen hiervan komen gedeeltelijk overeen met die van de ‘anale persoonlijkheid’ uit de psychoanalytische literatuur.

2.4.5 ‘D-type score’: bipolaire en schizoaffectieve stoornis
Schatzberg et al. publiceerden in 1978 een artikel onder de titel ‘Toward a biochemical classification of depressive disorders’. Op grond van urine-catecholaminen en hun afbraakprodukten stelden zij via een multivariate discriminerende functieanalyse een ‘D-type score’ op die discrimineerde tussen bipolaire manische depressie en unipolaire nonendogene depressie. In 1989 publiceerden zij een tweede artikel onder dezelfde titel waarin zij een groot aantal diagnostische subtypes volgens de Research Diagnostic Criteria (RDC), de Clinical Inventory for the Classification of Affective Disorders (CIDCAD) vergeleken op een aantal biochemische markers, waaronder de D-type score. Het aardige van dit onderzoek was dat ze ook een diagnostisch onclassificeerbaar subtype vergeleken met andere subtypes. Het bleek dat bipolaire en schizoaffectieve depressieven zich op deze markers onderscheidden van andere subtypes door een lagere D-type score.

2.4.6 Het ‘threshold model’: vitale depressie en biochemische ontregeling
In een recent artikel beschrijven Maes et al. (1992) een onderzoek waarin 80 depressieve mannen met behulp van het Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) via clusteranalyse in twee categorieën werden verdeeld: een vitaal cluster en een nonvitaal cluster. De ‘vitalen’ (gekenmerkt door psychomotorische stoornissen, energieverlies, cognitieve stoornissen, duidelijke stemmingsveranderingen, terminale slaapstoornissen en nonreactiviteit) bleken zich te onderscheiden van ‘nonvitalen’ doordat ze significant ouder waren, zwaardere depressies hadden en meer biologische ontregeling vertoonden (abnormale uitslag op DST en lagere basiswaarden van schildklierhormonen). De onderzoekers zien deze uitslagen als ondersteuning voor hun ‘threshold model’ voor de classificatie van depressies. Volgens dit model onderscheiden depressies zich slechts op intensiteit en is er geen sprake van afzonderlijke subtypes. Naarmate een depressie ernstiger wordt, begint hij steeds meer vitale kenmerken te vertonen. Als de vitale symptomen qua aantal, hevigheid en frequentie vermeerderen, beginnen zij zich steeds duidelijker als een afzonderlijk symptoomprofiel af te tekenen waardoor zij uiteindelijk een aparte categorie vormen. In essentie is dit ook het standpunt wat de ontwerpers van de DSM-III-R lijken in te nemen. De auteurs van dit artikel noemen hun model een integratie van het unidimensionele en het categoriale standpunt (zie ook par. 1.2).

2.4.7 ‘Depression-spectrum diseases’ en de Dexamethason Suppressie Test
Een ander voorbeeld is een onderzoek van Schlesser et al. (1980). Zij vergeleken 221 depressieve patiënten met 109 niet-depressieve psychiatrische patiënten op de DST. Nonsuppressie onderscheidde de patiënten met primaire unipolaire depressie van patiënten met secundaire unipolaire depressie en niet-depressieven. Nog interessanter is dat de mate van nonsuppressie, uitgedrukt in procenten, significant verschillend was bij 3 (volgens de onderzoekers) familiaire subtypes: bij ‘familial pure depressive disease’ (FPDD) 82%; bij ‘sporadic depressive disease’ (SDD) 37% en bij ‘depression spectrum disease’ (DSD) 4%. Deze subtypes waren in 1977 voorgesteld door Winokur en Cadoret (1977) op grond van klinisch familieonderzoek (zie hoofdstuk 3). Verder werden verhoogde basiswaarden van cortisolspiegels geconstateerd bij FPDD en SDD. De auteurs zien deze data als een ondersteuning van de hypothese dat depressie uit meerdere subtypes bestaat, zowel gekenmerkt door afwijkingen op de hypothalamische-hypofysaire-bijnierschors as (zie par. 2.3) als door klinische en psychiatrische familie-historie.

Deze conclusies worden grotendeels bevestigd door Brown en Shuey (1980) die bij 49 opgenomen depressieve patiënten de DST afnamen. Zij vonden dat de helft van de primair depressieven (tot. 18) nonsuppressie vertoonden tegenover 6% van de secundair depressieven. Zij veronderstellen een selectieve samenhang van DST en primaire depressie.

2.4.8 Endogene depressie: biochemie in interactie met therapieresultaten
Tot slot noemen Simons en Thase (1992) een viertal onderzoeken waarin niet alleen via biochemische kenmerken, maar ook in samenhang met therapieresultaten geprobeerd werd subtypes te onderscheiden. Zo vonden Feinberg et al. (1982) dat patiënten met endogene, ernstige depressies, die geacht worden beter op somatische dan op psychotherapeutische behandelingen te reageren, vaker EEG slaapstoornissen hadden dan niet-endogene depressieven. Frank et al. (1984) en Rush et al. (1989) vonden dat verhoogde dichtheid van REM-slaap en een verminderde REM-latentie positieve respons op tricyclische antidepressiva voorspelde. In twee andere studies (Jarret et al., 1990; Corbishley et al., 1990) werden deze resultaten niet bevestigd. Bezwaar van deze twee onderzoeken is dat zij niet van endogene depressie uitgingen, maar van de veel ruimere DSM-III-R diagnose ‘depressie in engere zin’, waarvan alleen psychotische en bipolaire depressie zijn uitgesloten. In hun eigen onderzoek vergeleken Simons en Thase 53 patiënten met endogene depressie op EEG-slaapstoornissen, therapieresultaten en een follow up na 1 jaar. De EEG-slaapstoornissen bleken geen voorspellende waarde te hebben voor verschillen in korte- of lange termijn therapieresultaten. Ook Frank et al. (1992) vonden geen verschil in EEG-slaapparameters tussen endogene depressie, depressie met vitale kenmerken en niet-endogene depressie. De opzet van deze studies, waarin de samenhang van biochemische markers met andere variabelen wordt onderzocht, is echter toe te juichen.

2.5 Slot
In dit hoofdstuk heb ik de belangrijkste ontwikkelingen binnen het biochemisch onderzoek in een historisch kader geplaatst. Tevens heb ik een beknopt overzicht gegeven van de huidige theorieën binnen dit onderzoeksterrein. Daarna heb ik het belang van deze ontwikkelingen en theorieën voor de nosologie van depressie geïllustreerd aan de hand van een aantal historische en recente onderzoeksresultaten.

Een deel van deze resultaten heeft ook daadwerkelijk invloed gehad op de nosologie van depressie. M.n. psychofarmacologisch onderzoek heeft geleid tot de algemene verbreiding van concepten als atypische en primaire/secundaire depressie. Daarnaast heeft zij ook een aantal traditionele inzichten empirisch onderbouwd. Het meest recente voorbeeld van haar invloed betreft de comorbiditeit van paniekstoornis en depressie. Mede op grond van psychofarmacologische onderzoeken wordt momenteel overwogen een aparte subcategorie voor een mengvorm van depressie en angststoornis op te nemen in de DSM-IV (Pincus et al., 1992).

De bevindingen van het biologisch psychiatrisch onderzoek zijn erg controversieel. Voor veel markers geldt dat ze of aspecifiek zijn, of slechts bij een beperkt aantal depressieven geconstateerd worden. De diverse pogingen die zijn gedaan om op grond van biologisch-psychiatrisch onderzoek subtypes van het depressieve syndroom te onderscheiden, lijken om een of andere reden snel in de vergetelheid te geraken. Nieuwe publicaties op dit terrein grijpen nauwelijks terug op voorgaande. Het psychofarmacologisch onderzoeksterrein daarentegen vertoont meer samenhang. Mogelijk is dit één van de redenen waarom deze in de afgelopen decennia meer succes heeft geboekt.

Het vertrekpunt bij deze studies wordt evenwel gevormd door de bestaande syndromale classificaties. Een groot deel van het biologisch psychiatrisch onderzoek lijkt slechts ter ondersteuning van traditionele theorieën over depressie uitgevoerd te worden. Studies waarin biologisch psychiatrische data als onafhankelijke variabelen gebruikt worden om nieuwe symptomatologische classificaties te genereren zijn tot nu toe niet gedaan. Zoals we zagen kent de psychofarmacologische onderzoekstraditie deze vorm wel, al is zij niet expliciet gericht op classificeren als wel op het verbeteren van biologische behandelmogelijkheden.

Een belangrijke conclusie na het bestuderen van biochemische onderzoeksresultaten lijkt te zijn dat depressie zowel op symptomatologisch als op biologisch niveau een uiterst heterogene nosologische categorie is. Ook de afbakening ten opzichte van andere psychiatrische stoornissen blijkt complex. Of het ooit mogelijk zal zijn een classificatie te ontwikkelen die uitsluitend op de biochemie van depressie berust valt te betwijfelen. Alleen al het zoeken naar deze mogelijkheid lijkt geen recht te doen aan de complexiteit van deze stoornis. Wel zijn er sterke aanwijzingen dat biochemische markers een belangrijke rol kunnen spelen in het onderscheiden van subtypes. Naar mijn mening zal deze rol des te waardevoller blijken te zijn als hij onderdeel is van een geïntegreerd biopsychosociaal classificatiesysteem.

Het laatste grootschalige familieonderzoek naar de rol van erfelijke factoren in depressie was de ‘National Institute of Mental Health Collaborative Study of the Psychobiology of Depression’ (Andreasen et al., 1987) waarin gebruik werd gemaakt van een groot aantal gestandaardiseerde instrumenten om de prevalentie en incidentie van depressie te meten, alsmede de levensgeschiedenis, psychosociale stressoren en verloop van de stoornis bij de proefpersonen. Uiteindelijk zijn van 612 patiënten de eerstegraads verwanten (kinderen, broers, zussen en ouders) psychiatrisch gescreend en onderverdeeld in schizoaffectieven (verdeeld in bipolair en unipolair), bipolairen (type I met manie en depressie; type II met hypomanie en depressie) en unipolairen (depressie in engere zin). De resultaten staan vermeld in tabel 3.1 onder ‘Andreasen et al., 1987’. M.n. de toevoeging van de categorie schizoaffectieven geeft dit onderzoek een meerwaarde in vergelijking met vorige studies. Deze categorie, die door veel onderzoekers als de overlap van stemmings- en schizofrene stoornissen wordt gezien, heeft de laatste jaren extra aandacht gekregen. In par. 3.1.3 kom ik hier uitgebreider op terug.

Uit deze onderzoeken blijkt dat bij patiënten met een stemmingsstoornis het percentage familieleden met eveneens een stemmingsstoornis significant hoger is dan bij de rest van de bevolking. Opvallend is daarbij dat patiënten met een bipolaire stoornis veel familieleden hebben die of een unipolaire of een bipolaire stoornis hebben, terwijl patiënten met een unipolaire stoornis slechts weinig familieleden hebben met een bipolaire stoornis, maar wel veel met een unipolaire stoornis. Dit kan wijzen op een gedeeltelijke genetische overlap van uni- en bipolaire stoornissen. Tsuang et al. (1985) sluiten een overzichtsartikel af met de hypothese dat uni- en bipolaire stoornissen in ieder geval een gedeeltelijk identieke genetische basis hebben.

Een opvallend resultaat van deze studies (dat niet in bovenstaande tabel is te zien) betreft het zgn. cohorteffect: personen die na 1940 geboren zijn blijken een verhoogde lifetime-prevalentie van zowel unipolaire als bipolaire depressie te hebben in vergelijking met personen die voor 1940 geboren zijn (Gershon et al., 1982, 1987). Ook uit epidemiologische studies blijkt dit effect (Hagnell et al., 1982; Klerman et al., 1985; Solomon en Hellon, 1980). Bovendien geldt dit ook voor manie (Price et al., 1985). Het is niet aannemelijk dat dit cohorteffect het gevolg is van genetische veranderingen. De periode waarin de verandering zich voltrekt is daarvoor te kort. Wat de oorzaak ook moge zijn, het effect lijkt wel te interacteren met de biologische kwetsbaarheid voor depressie in bepaalde families omdat het aantal depressieve verwanten van patiënten vanaf die periode verhoogd blijft.

Een tweede invalshoek vormen de risico-studies. Uitgaande van het feit dat in bepaalde families depressie vaker voorkomt dan in de rest van de bevolking, onderzoekt men in deze studies welke familieleden van een depressieve patiënt een verhoogd risico lopen om eveneens een depressie te ontwikkelen. Buchsbaum et al. (1976) hebben dit op de volgende manier vorm gegeven: een grote steekproefpopulatie wordt gescreend op een kwantitatieve maat voor een biochemische marker (zie hoofdstuk 2). Personen die in de hoge en lage extremen van deze maat vallen worden vergeleken op familiehistorie van depressie. Als de marker valide is zal de familiehistorie van depressie zich moeten clusteren rond personen met een extreem hoge waarde op de maat voor de biochemische marker. Deze methode is overigens nauwelijks toegepast en heeft geen nieuwe inzichten over markers of overdrachtspatronen opgeleverd.
Een uitgangspunt bij een dergelijke onderzoeksopzet is dat depressie wordt veroorzaakt door een homogene genetische constellatie. Als er namelijk verschillende genetische factoren zijn die tot depressie kunnen leiden, zijn de resultaten van dit soort onderzoek waardeloos. In paragraaf 3.2 zal ik hier uitvoeriger op ingaan.

3.1.2 Tweeling- en adoptiestudies
Een derde invalshoek wordt gevormd door tweeling-studies. De resultaten van de twee bovengenoemde onderzoeksvormen suggereren een verhoogd risico voor familieleden met een zo groot mogelijke overeenkomst in genetische structuur. Nadere bewijsvoering hiervoor kan worden geleverd door de psychopathologie van tweelingen te onderzoeken. Als er een genetische basis is voor depressie, zouden de uitkomsten van psychopathologisch onderzoek bij beide tweelingbroers of -zussen grote overeenkomst moeten laten zien. Bij eeneiige tweelingen zouden deze overeenkomsten sterker moeten zijn dan bij tweeëiige tweelingen.

Bertelsen et al. (1977; 1979) vermelden een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van het Deense tweelingenregister waar alle gelijke-sexe tweelingen die geboren zijn tussen 1870 en 1920 in opgenomen zijn. Er werden honderdtien tweelingen, waarvan minstens één persoon als manisch-depressief werd gediagnosticeerd, gevonden. De concordantie was bij eeneiige tweelingen 0.67, bij tweeëiige 0.20. Verder was de concordantie hoger bij bipolaire eeneiige tweelingen (0.79) dan tussen unipolaire tweelingbroers of -zussen (0.54). Bij tweeëiige tweelingen was er geen significant verschil tussen de bipolaire en unipolaire concordantie (resp. 0.24 en 0.19). De mate van concordantie lijkt te variëren met de ernst van de stoornis: bipolair I tweelingen: 80% concordantie bij eeneiige tweelingen; bipolair II tweelingen, 78% concordantie; unipolair tweelingen met drie of meer depressieve episodes, 59% concordantie; unipolaire tweelingen met minder dan drie depressieve episodes, 33% concordantie.

Verdere analyse van de concordanties in dit onderzoek brengt 11 unipolair/unipolair, 14 bipolair/bipolair en 7 unipolair/bipolair tweelingen aan het licht. Dit wordt door sommige onderzoekers geïnterpreteerd als een aanwijzing dat de polariteit van stemmingsstoornissen genetisch bepaald is (Gershon, 1987). Andere onderzoeken bevestigen de resultaten van deze studie. Gershon et al. (1975) vonden een concordantie van 0.70 voor eeneiige tweelingen en 0.19 voor tweeëiige tweelingen.

Een vierde en laatste invalshoek betreft de adoptiestudies. Deze zijn van uniek belang als het erom gaat aan te tonen dat gebeurtenissen voor en rond de geboorte een persoon kunnen predisponeren om een bepaalde ziekte te ontwikkelen. Mendlewicz en Rainer (1977) beschrijven een studie waarin van 29 bipolaire geadopteerde patiënten de ouderlijke psychopathologie werd onderzocht. Van de biologische ouders bleek 31% een stemmingsstoornis te hebben (inclusief ‘depression spectrum-disorder’, zie par. 2.4.7). Van de niet-depressieve geadopteerden bleek slechts 2% van de biologische ouders en 9% van de adoptiefouders een stemmingsstoornis te hebben.

Schulsinger et al. (1979) en Kety (1979) onderzochten het aantal suïcides in de families van een groep geadopteerde depressieve patiënten (n =71). Van de biologische verwanten van deze groep had 3.9% suïcide gepleegd (15/381), terwijl van de adoptiefverwanten slechts 0.6% (1/168). Bij een controlegroep van niet-depressieve geadopteerden was dit respectievelijk 0.3 (1/353) en 0.6 (1/166).

In 1986 hebben Wender et al. in Denemarken een grootschalig adoptieonderzoek gedaan. Uit een groep personen die tussen 1924 en 1947, waren zij in staat een groot aantal ‘index cases’ (individuen die opgenomen zijn vanwege unipolaire depressie) op te sporen. Bovendien beschikten zij over de psychiatrische dossiers en overlijdensgegevens van zowel biologische als adoptiefouders. De kans dat een familielid van een index case depressie zou ontwikkelen was 2.1%. Voor een controlegroep bedroeg dit 0.3%. Verder vonden zij een vijftienvoudig verhoogde kans op suïcide onder verwanten van de depressieve individuen. Het aantal depressieven in de controlegroep was weliswaar lager dan die in vergelijkbare amerikaanse onderzoeken, maar de auteurs wijzen erop dat hun methode om depressieve individuen te achterhalen minder goed depressie ontdekt dan interviewtechnieken. Daarnaast betreft het hier patiënten met ernstige depressie (die opname behoefden) terwijl de amerikaanse onderzoeken uitgingen van individuen met depressie in engere zin. De resultaten wijzen er in ieder geval op dat ernstigere vormen van depressie in bepaalde families vaker voorkomt dan gemiddeld.

De interpretatie van tweeling- en adoptiestudies kan nauwelijks anders zijn dan dat deze de waarschijnlijkheid van de invloed van een erfelijke predispositie verhogen. De resultaten van tweelingstudies zouden nog verklaard kunnen worden door ‘nurture’, de adoptieonderzoeken onderstrepen echter de invloed van ‘nature’.

3.1.3 Invloed op de nosologie van depressie
Een groot aantal onderzoeksresultaten wijst op het bestaan van symptomatologisch en etiologisch te onderscheiden subcategorieën binnen de in de DSM-III-R voorgestelde syndromen. Leckman et al. (1984) verdeelden een groep patiënten die aanvankelijk de diagnose depressie i.e.z. hadden onder in endogene, melancholische, autonome en psychotische depressie (volgens de diagnostische criteria van de Newcastle Scale, Research Diagnostic Criteria (RDC) en de Yale-groep). Vervolgens werd de familiehistorie van deze patiënten nagegaan. Het bleek dat patiënten en hun depressieve verwanten veelal tot dezelfde subgroep behoorden. Het hoogste morbiditeitsrisico om een depressie i.e.z. te ontwikkelen liepen de verwanten van patiënten met een psychotische depressie (28.2%). De verwanten van patiënten met een endogene depressie stonden op de tweede plaats (22.7%).

Ook de leeftijd waarop een depressie zich voor het eerst manifesteert blijkt uit een niet te negeren aantal onderzoeken, waaronder de ‘Yale family study of depression’ (Weissman et al., 1984; Kidd, 1985), de depressie i.e.z. in twee groepen te delen. Depressie met een vroegtijdig begin is in families significant vaker verbreid dan depressie met een laat begin (>40 jr.). Volgens de onderzoekers is dit een aanwijzing dat vroegtijdige depressie erfelijk is en depressie met een laat begin niet.

Andere publicaties suggereren een verwantschap van depressie met andere psychiatrische stoornissen. Het kraepeliniaanse standpunt dat schizofrenie en stemmingsstoornissen biologisch te onderscheiden pathologieën zijn wordt door het merendeel van de moderne onderzoekers geaccepteerd. Er is een algemene consensus dat psychotische depressies, zelfs met stemmingsincongruente wanen, dichter bij de stemmingsstoornissen staan dan bij schizofrenie (Winokur, 1984; Winokur et al., 1985). Toch is in diverse onderzoeken een verhoogd aantal schizofrenen gevonden onder de verwanten van patiënten met een psychotische depressie (Coryell et al., 1982, 1985). De plaats van bipolaire stoornissen in dit geheel is ook onduidelijk. Zo vonden Weissman et al. (1984) dat de prevalentie van bipolaire stoornissen onder de verwanten van depressieve patiënten met wanen 6 keer zo groot was dan onder depressieve patiënten zonder wanen. Taylor (1992) beschrijft in een opmerkelijk helder overzichtsartikel een groot aantal familie, tweeling en adoptieonderzoeken dat op een overlap tussen schizofrene en stemmingsstoornissen wijst. Hij doet enkele voorstellen tot uitgebreider onderzoek naar de verwantschap of zelfs overlap van deze stoornissen.

Ook de verwantschap tussen depressie en alcoholisme is uitvoerig onderzocht. In de klinische praktijk is deze samenhang al lang geconstateerd (Cassidy et al., 1957), alsook in een aantal epidemiologische studies (Amark, 1951; Weisman en Meyers, 1984). De grootste van deze (Boyd et al., 1984) rapporteerde een verviervoudigde kans op alcoholisme bij individuen met een depressie i.e.z. in hun levensgeschiedenis. Vanaf de zeventiger jaren heeft deze ook uitgebreid aandacht gekregen in familieonderzoeken (Winokur, 1977). Recent is er veel aandacht voor de overlap tussen stemmings en angststoornissen. Katon en Roy-Byrne (1991) beschrijven in hun manuscript voor een werkgroep van de American Psychiatric Association (APA), die de DSM-IV voorbereidt, een aantal erfelijkheidsstudies die wijzen op een genetische overlap van angst en stemmingsstoornissen. In de ICD-10 vormt de gemengde angst/stemmingsstoornis reeds een aparte diagnose (Pincus et al., 1992). Naar verwachting zal deze ook in de DSM-IV opgenomen worden.

3.2 ‘Linkage’ onderzoek

3.2.1 Inleiding
De resultaten van de in de vorige paragraaf besproken klinische onderzoeken vormen een aanwijzing voor het reeds in 1921 door Kraepelin geopperde idee dat er een genetische basis is voor depressie. Nieuwe onderzoeken bevestigen steeds in meer of mindere mate de resultaten van vorige onderzoeken. In de jaren tachtig kwam daarom het zwaartepunt te liggen bij het zoeken naar de chromosomale markers die een predispositie vormen voor het ontwikkelen van depressie.
Nagenoeg alle gezaghebbende vakbladen op het gebied van psychiatrisch onderzoek plaatsten in het begin van het vorige decennium artikelen die melding maakten van veelbelovende resultaten van linkage-onderzoeken naar de genetische basis van depressie. Het leek slechts een kwestie van tijd voor het betreffende gen (of de betreffende groep genen) ontdekt zou worden. In de afgelopen vijf jaar is de hoop op een spoedige ontluistering van het raadsel van de erfelijkheid van depressie echter langzaamaan de bodem ingeslagen; de onderzoeksresultaten die zo veelbelovend leken worden vaker niet als wel bevestigd door nieuw onderzoek. Is de erfelijkheid van depressie dan toch een artefact? Of is het zo complex dat de huidige theorieën ons van te eenvoudige onderzoekshypothesen voorzien? Zijn onze meetinstrumenten wel valide, en welke rol speelt de classificatie van stemmingsstoornissen daarin? M.n op de laatste vraag wil ik in deze paragraaf ingaan.

3.2.2 Werkwijze en hypothesen
In 1911 werd het eerste menselijke gen in kaart gebracht, namelijk het gen op het X-chromosoom dat kleurenblindheid veroorzaakt. Dit was relatief eenvoudig vanwege de verbinding met sexe (sexe-specifieke chromosomen zijn de makkelijkste om te onderzoeken). De eerste pogingen om de erfelijkheid van depressie biologisch te onderzoeken betroffen het koppelen van depressie aan bestaande erfelijke ziekten of afwijkingen. Het enige veelbelovende resultaat hiervan was een mogelijke koppeling met kleurenblindheid. Deze werd in een groot aantal studies gevonden (Mendlewicz et al., 1972; 1974; 1979; Baron, 1977; 1987).

Halverwege de zeventiger jaren kreeg de moleculaire genetica een enorme duw in de rug door de ontwikkeling van recombinante DNA technieken die de opsporing van een groot aantal genetische markers mogelijk maakte, ook op autosomale (niet sexe-specifieke) chromosomen. M.n. de ontdekking van ‘restriction fragment length polymorphisms’ (RFLP’s) (Kan en Dozy, 1978), waardoor het mogelijk werd een gedetailleerde chromosomale kaart te maken, vergemakkelijkte het testen om de koppeling (linkage) aan te tonen van ‘ziekte’-genen aan specifieke genen of chromosomale loci (Botstein et al., 1980).

Momenteel bestaan er twee belangrijke linkage-onderzoeksmethoden die gebruik maken van RFLP-markers. De eerste is de ‘genoom-scanning’-methode waarin via een systematische analyse het gehele genoom op meerdere markers wordt onderzocht. De tweede methode is de ‘candidate gene’-benadering waarin de koppeling van een aantal specifieke genen wordt onderzocht. Dit betreft genen die theoretisch relevant zijn voor de betreffende stoornis (op grond van biochemisch onderzoek).

In het begin van de jaren tachtig werd m.n. de eerste methode gehanteerd. Egeland et al. (1987) vonden in een drie jaar durend onderzoek onder een Amish-familie een nauwe koppeling aan chromosomen 11 en X. In de daaropvolgende jaren bleken andere studies deze koppelingen niet te kunnen repliceren (Hodgkinson et al., 1987; Detera-Wadleigh et al., 1987; Gill et al., 1988; Wesner et al., 1990; Berritini et al., 1990; Mitchell et al., 1991). Ook een heranalyse van de data in de oorspronkelijke familie (uitgebreid met enkele individuen) bleek de statistische significantie van de koppeling aan chromosoom 11 te verminderen (Kelsoe et al., 1989).

De laatste jaren wordt in toenemende mate de tweede methode gehanteerd. M.n. de genen die bepalend zijn voor neurotransmitter-receptoren zijn uitvoerig onderzocht vanwege de vermeende rol van deze receptoren in de etiologie van depressie. Ook deze methode, tot nu toe voornamelijk toegepast bij onderzoek naar genetische markers voor bipolaire stoornissen, heeft nog geen opzienbarende resultaten opgeleverd. Holmes et al. (1991), Mitchel et al. (1992) en Nöthen et al. (1992) onderzochten de koppeling van bipolaire stoornissen aan de genetische markers voor dopamine D₁ en D₂-receptoren maar vonden alledrie geen verband. Voor unipolaire depressie is deze methode voor zover ik kon ontdekken slechts enkele malen toegepast. Tanna et al. (1989) vonden zwakke aanwijzingen voor koppeling aan ABO-bloedgroepen loci. Wang et al. (1992) analyseerden de koppeling aan de twee genetische markers voor alpha₂ adrenergische receptoren die een belangrijke rol spelen bij de neuronale afscheiding van noradrenaline. In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de door Winokur (1974) voorgestelde subtypes (FPDD en DSD; zie par. 2.4.7). Beide genen leverden geen aanwijzingen voor linkage aan depressie.

Deze teleurstellende resultaten die nopen tot bescheidenheid hebben de onderzoekshypothesen drastisch veranderd. Een deel van de linkage-onderzoekers van het eerste uur hanteerde een ‘homogeen’ verklaringsmodel. Binnen dit model worden patiënten met een bepaalde diagnose geacht een eenduidige genetische predispositie te hebben die bij allen gelijk is. In zijn uiterste vorm houdt dit in dat een groep patiënten door niets dan een klinische diagnostiek in heterogene groepen onder te verdelen is. Deze homogene modellen kunnen op een complexe manier gehanteerd worden door bijvoorbeeld te veronderstellen dat een bepaalde proportie patiënten geen enkele genetische basis voor een ziekte heeft en dus zogenaamde ‘phenocopieën’ zijn, of dat bipolaire stoornissen, met de diverse daaraan gerelateerde klinische diagnosen, meer of minder ernstige manifestaties zijn van dezelfde genetische predispositie (vgl. het ‘unidimensionele’ model in hfst. 1, en het ‘threshold model’, par. 2.4.6).

De laatste jaren wordt dit model nauwelijks meer gehanteerd. De huidige data ondersteunen de zgn. ‘heterogene’ modellen, waarin verondersteld wordt dat een eenduidig klinisch-gediagnosticeerde ziekte in sommige gevallen veroorzaakt wordt door de ene genetische afwijking en in andere gevallen door een andere, duidelijk te onderscheiden, genetische stoornis.

3.2.3 De grenzen van een categoriële/symptomatologische classificatie
Kidd (1987) beschrijft een vijftal benodigdheden voor het vinden van een (of het) gen dat de genetische basis vormt voor het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis (zie tabel 3.2). Het belang dat hij aan een betrouwbare classificatie hecht, blijkt daaruit dat hij deze als eerste noemt. Hij maakt een onderscheid tussen de diagnostische criteria (die direct voortvloeien uit de classificatie) en de systematische methode om symptomen in te schatten. Hiermee is overigens duidelijk dat hij uitgaat van een symptomatologische classificatie die los staat van een (subjectieve, maar daardoor niet automatisch onsystematische) inschatting van etiologie en determinanten. Het is opvallend dat Kidd, hoewel hij aan het eind van zijn artikel concludeert dat de tijd rijp is voor genetisch onderzoek van psychiatrische stoornissen, in zijn bespreking van de eerste twee punten m.n. ingaat op de afwezigheid van etiologische kenmerken in de classificatie van depressie. Hij noemt de ondersteuningen uit de ‘Yale Family Study of Depression’ (zie par. 3.3.) voor de hypothese dat depressie met een vroegtijdig begin erfelijk is en depressie met een begin op latere leeftijd (>40) niet. Als diagnostische criteria, hoe betrouwbaar ze ook zijn, mogelijk genetische subtypes (genotypes) niet kunnen onderscheiden van niet-genetische subtypes (phenocopieën), zijn de resultaten van erfelijkheidsonderzoek waardeloos. Een classificatie moet dus niet alleen gestandaardiseerd en betrouwbaar zijn, maar moet ook voldoende onderscheidingsvermogen hebben om patiënten en hun verwanten te kunnen onderverdelen in etiologisch (en biochemisch) homogene subgroepen. De DSM-III-R heeft met haar exclusief symptomatologische classificatie dit vermogen niet. De strikt wetenschappelijke benadering, los van theorieën over oorzaak, verloop en behandeling, lijkt nu de ontwikkeling van de biopsychiatrie te stagneren.

Benodigdheden voor het vinden van een (het) gen voor een psychiatrische stoornis (Kidd, 1987).

1. Gestandaardiseerde betrouwbare diagnostische criteria.
2. Methode voor een systematische inschatting van symptomen.
3. Grote uitgebreide families met veel psychiatrisch gestoorde individuen.
4. Polymorfische genetische loci verdeeld over het genoom.
5. Toepasbare en krachtige statistische methoden.
Tabel 3.2*

Een tweede punt van kritiek, dat Kidd niet noemt, betreft de *categoriële* classificatiemethode van de DSM-III-R. Deze gaat uit van een ‘alles of niets’ principe; een patiënt vertoont wel of niet symptoom X en voldoet wel of niet aan de eisen voor diagnose Y. Tussenvormen zijn per definitie onmogelijk. In het licht van alle hiervoor besproken onderzoeken, die wijzen op het uiterst complexe en heterogene karakter van depressie, dringt de vraag zich op of een dergelijke methode bruikbaar is bij het zoeken naar genetische markers. Het kan niet genoeg benadrukt worden dat het kunnen onderscheiden van subtypes (op alle denkbare markers) ‘sine qua non’ is voor genetisch onderzoek. Een mogelijk alternatief is een multidimensionele benadering. In hoofdstuk 4 ga ik hier uitgebreider op in.

In zijn bespreking van het tweede punt, noemt Kidd de SADS-L (L staat voor ‘lifetime version’). Hier zijn de DIS (Diagnostic Interview Schedule), SCID (Structured Clinical Interview for DSM-III-R) en CIDI (Comprehensive International Diagnostic Interview) aan toe te voegen. Het probleem van het vorige punt werkt hier echter door. Deze uiterst betrouwbare assessment-methoden zijn volledig gebaseerd op symptomatologische classificaties die tevens hun grenzen vormen.

Ook in het derde punt werkt de beperktheid van classificaties door. Als er grote families met veel depressieven voorhanden zijn (zoals de Amish-families) is een symptomatologische classificatie niet in staat binnen deze families de etiologische of biochemische subtypes die erfelijk zijn, te onderscheiden van subtypes die niet op grond van erfelijkheid, maar bijv. door opvoeding of modeling ontstaan zijn. Deze phenocopieën vertroebelen de uitkomsten van linkage-studies.

Ook kunnen in afzonderlijke families totaal verschillende subtypes van depressie voorkomen met ieder een eigen genetische bepaaldheid. Het niet kunnen onderscheiden van deze vormen zal tot tegenstrijdige uitkomsten leiden.

Wat de punten 4 en 5 betreft, wil ik slechts opmerken dat de antropogenetica steeds meer genetische markers kan lokaliseren en dat de ontwikkeling van nieuwe statistische methoden, specifiek toepasbaar bij erfelijkheidsonderzoek, de ontwikkelingen binnen de genetica makkelijk kunnen bijbenen.

3.2.4 Invloed op de nosologie van depressie
Het recombinante DNA-onderzoek heeft door haar tegenstrijdige resultaten niet geleid tot nieuwe subtypes van depressie. Wel bevestigen de resultaten de complexiteit en heterogeniteit van depressie, en roepen zij vragen op over het onderscheidingsvermogen van een categoriëel en symptomatologisch classificatiesysteem.

Met het loslaten van de psychobiologische uitgangspunten die in de eerste versies van de DSM doorklonken, is de classificatie weliswaar betrouwbaarder en beter communiceerbaar geworden, maar tevens verstart geraakt in een symptomatologische en categoriële benadering die volkomen tekort schiet aan een uiterst ingewikkelde nosologie zoals die van depressie. Meer nog dan het biochemisch en klinisch onderzoek, doen linkage-studies ons deze beperktheid voelen. De directe invloed mag dan gering zijn, de indirecte invloed is des te groter en zal m.i. nog voor het eind van deze eeuw leiden tot een diepgaande herbezinning op de nosologie van depressie. Het kan niet anders zijn dan dat deze verschuift in de richting van een multidimensionele benadering, waarbij wellicht een terugkeer naar de psychobiologische uitgangspunten van Adolph Meyer, nu ingevuld met moderne biochemische, psychosociale en genetische kennis, onontbeerlijk is.

Hoofdstuk 4

Mogelijkheden voor een biopsychosociale classificatie?

4.1 De behoefte aan een geïntegreerde classificatie
Uit de resultaten van biopsychiatrisch onderzoek, waarvan de voorgaande hoofdstukken een beknopt overzicht geven, kunnen de volgende conclusies getrokken worden:

1. Depressie is een uiterst heterogene en complex nosologische eenheid.
2. Er zijn sterke aanwijzingen dat biochemische markers een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het onderscheiden van depressie-subtypes.
3. Er zijn sterke aanwijzingen voor het bestaan van erfelijke subtypes van depressie.
4. De huidige symptomatologische en categoriële classificatie van depressie, zoals weergegeven in de DSM-III-R, is niet in staat deze subtypes te onderscheiden.
5. De nieuwste onderzoeksmethode (linkage-studies) binnen de biopsychiatrie lijkt bemoeilijkt te worden door dit gebrek aan onderscheidingsvermogen.

De resultaten van de *psychosociale* onderzoekstraditie bevestigen het heterogene en complexe karakter van depressie. Onderzoekers zijn hier echter niet zozeer gericht op het onderscheiden van subtypes als wel op het onderscheiden van diverse psychosociale factoren die bijdragen aan de etiologie van depressie. Hierbij valt te denken aan de invloed van opvoedingsfactoren, persoonlijkheidskenmerken, ingrijpende gebeurtenissen, partner-relatie kenmerken en fysieke omgevingsfactoren (zie o.a. Kerver, 1990). Deze zijn m.n. vanuit cognitieve en leertheoretische stromingen onderzocht, waaraan binnen de psychosociale onderzoekstraditie verreweg het meeste empirische onderzoek is gewijd (Van den Hoofdakker et al., 1990).

Ook binnen de klinische praktijk wordt de aspecifieke DSM-III-R diagnose ‘depressie in engere zin’ als een belemmering ervaren (Clayton et al., 1992; Goedegebuure, 1992). De heldere en eenduidige criteria hebben de betrouwbaarheid van en communicatie over de diagnose weliswaar enorm verbeterd, therapeutische implicaties heeft zij geenszins. Een depressie die ontstaat na een aantal ingrijpende gebeurtenissen, krijgt dezelfde diagnose als een depressie die ontstaat vanuit een tekort aan sociale vaardigheden. De behandeling is voor beide verschillend. Evenmin zegt de diagnose iets over de mogelijkheid of noodzaak van een medicamenteuze behandeling.

Zoals reeds eerder in deze scriptie opgemerkt, doen pogingen om tot een categoriële (eenassige) classificatie te komen geen recht aan de complexiteit van depressie. We moeten ons afvragen of een dimensionele benadering, waarbij de afzonderlijke dimensies op hun beurt multidimensioneel zijn, niet in hogere mate voldoet aan de eisen van het moderne erfelijkheidsonderzoek en aan de eisen van de klinische praktijk. Ik denk hierbij aan een biopsychosociale classificatie waarin de inzichten die door biopsychiatrisch en psychosociaal onderzoek verworven zijn, geïntegreerd worden d.m.v. een classificatie op meerdere assen. Deze assen zouden de mogelijkheid moeten bieden om op symptomatologisch, etiologisch, biologisch, psychologisch en sociaal niveau kenmerken van patiënten te beschrijven. In de volgende paragraaf zal ik deze kort beschrijven.

4.2 Basis voor een biopsychosociale classificatie
1. Symptomatologisch assessment. De beproefde methode om via eenduidig omschreven criteria een klinisch profiel te schetsen verdient sterk de voorkeur. M.n. de as I en as II diagnosen van de binnenkort verschijnende DSM-IV zijn van belang omdat een classificatie van psychiatrische stoornissen m.i. nooit losgekoppeld kan worden van het klinische beeld. Omdat de DSM-IV gezien kan worden als een consensus van huidige psychopathologische inzichten, verschaft zij een eerste indruk aan de diagnosticus. Op deze as kan ook de comorbiditeit met andere stoornissen worden vastgelegd. Zoals in hoofdstuk 2 en 3 besproken is, vraagt dit in de komende jaren uitgebreider onderzoek. Er zijn aanwijzingen dat comorbiditeit een belangrijke marker kan zijn voor therapiekeuze. De rol van comorbiditeit voor het onderscheiden van subtypes die erfelijkheidsonderzoek kunnen bevorderen, dient in de komende jaren ook uitgebreider onderzocht te worden.

2. Etiologisch assessment. M.n. uit psychosociaal onderzoek blijkt de veelheid van factoren die bijdraagt aan de etiologie van depressie. Op deze as kan middels interviews en psychologische testen een inschatting gemaakt worden van de relatieve bijdrage van psychosociale factoren als opvoeding, partner-relatie, persoonlijkheidskenmerken alsmede chronische en acute stressoren. Ook kan op grond van deze as een vermoeden ontstaan over de biologische bepaaldheid van de stoornis. De onderzoeksresultaten uit hfst. 2 (biochemisch onderzoek) wijzen op de bruikbaarheid van dimensies als endogeen-reactief en primair-secundair. Deze as is wellicht de meest complexe en subjectieve. Toch mag het belang van etiologie voor het onderscheiden van subtypes of voor de keuze van behandeling niet onderschat worden. De complexiteit van etiologische factoren kan geïllustreerd worden aan de hand van het model dat ik op grond van mijn deelonderzoek binnen het onderzoeksproject ‘Depressie en Expressed Emotion’ (Kerver, 1990) geconstrueerd heb. Dit model laat de wederzijdse beïnvloeding van een aantal etiologische factoren zien, en onderstreept daarmee de moeilijkheid van het inschatten van de relatieve invloed van deze factoren.

Voor een bespreking hiervan verwijs ik naar het betreffende onderzoeksverslag (Goedegebuure, 1993).

3. Biologisch assessment. De dimensies op deze as kunnen geconstrueerd worden op grond van de biopsychiatrische onderzoeken zoals beschreven in voorgaande hoofdstukken. Ik denk hierbij aan diverse laboratoriumtests zoals de DST en de D-type score, alsmede aan de reactie op medicatie en een beoordeling van de familiehistorie. Deze dimensies zullen uitdrukkelijk naast elkaar moeten blijven staan en niet geïntegreerd worden tot één score omdat de huidige onderzoeksdata de hypothese ondersteunen dat depressie op biochemisch en familiehistorisch niveau uiterst heterogeen is.

4. Psychosociaal assessment. Deze vierde as is uiterst belangrijk voor de interpretatie van de diagnosen op as 1 en as 2. Tal van psychologische mechanismen kunnen bij de patiënt de eigen interpretatie van zijn symptomen en van ervaren etiologische factoren kleuren. Deze kleuring kan hij overbrengen op de onderzoeker c.q. klinicus. Ik denk hierbij aan diverse cognitieve factoren (bijv. copinggedrag, ziekteovertuiging, neiging tot psychologiseren of somatiseren, Pilowsky, 1978), afweermechanismen, culturele en demografische factoren (leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, sociale klasse, etc., Pennebaker, 1982). Daarnaast wordt deze interpretatie gekleurd door de aard van de symptomen en de etiologische factoren zelf. Zo zal een acute factor (bijv. een ongeluk of verlies) door de patiënt eerder als een determinant van zijn stoornis worden ervaren dan een chronische factor waar hij aan gewend is (woonomstandigheden, opvoedingsstijl) of die niet direct zichtbaar is (genetische predispositie, biochemische ontregeling). Dit onderstreept de samenhang met as 1 en 2.
​
Tot slot wil ik opmerken dat slechts het totaalbeeld van deze assen de uiteindelijke diagnose bepaalt. Door de vele dimensies is een oneindig aantal subtypes mogelijk. Het verhogen van de predictieve waarde van deze subdiagnosen voor therapie (wat toch de enige waarde is van het kunnen onderscheiden hiervan) zal nog vele jaren van intensief onderzoek vergen. De mate waarin biopsychiatrisch en psychosociaal onderzoek hierbij geïntegreerd worden is bepalend voor het uiteindelijke succes. Ik betwijfel de mogelijkheid van een volledig gestandaardiseerde diagnose. Een dergelijk ingewikkeld proces als het ontwikkelen en instandhouden van depressie laat zich moeilijk, zo niet onmogelijk, vangen in wetten. De subjectieve ‘klinische blik’ van de diagnosticus zal altijd een beslissende rol blijven spelen.