[In bewerking. Versie 14-12-2025 00.55] In de klinische psychologie wemelt het van de modellen en methodieken. Denk aan cognitieve gedragstherapie, schematherapie, EMDR, mentalization based treatment, Acceptance and Commitment Therapy, systeemtherapie, contextuele therapie en noem maar op. De overzichten variëren van honderden tot meer dan duizend modellen. Elk model heeft een ander perspectief op onze binnenwereld en onze psyche: de ene is vooral gericht op klachten en symptomen, de andere meer op denkpatronen, de volgende op relaties, weer een andere op identiteit of geloof. Biologisch, sociaal, psychologisch, psychodynamisch, filosofisch, fenomenologisch, praktisch, medisch, biopsychosociaal, hormonaal, ... het is bijna eindeloos. Elk van deze modellen heeft een eigen begrippenkader (‘taal’) en ook een eigen verklaring (‘verhaal’) voor mentale fenomenen als stemming, spanning, ontwikkeling, groei, fasen, hindernissen en hulp.

Geen van deze modellen heeft de psychologische waarheid in pacht. Zowel de hoeveelheid modellen als de tegenstrijdigheid in hun verklaringen voor mentale problemen zegt al genoeg; het zijn sterke vereenvoudigingen van onze complexe binnenwereld. De een past beter bij een bepaalde cliënt, bij bepaalde problematiek, een therapeutisch proces of in een bepaalde levensfase dan de ander. De vraag is niet welke aanpak wetenschappelijk het best onderbouwd is (allemaal niet heel sterk) of welke theorie het meest lijkt te kloppen, maar welke manier van kijken het best aansluit bij dit verhaal, deze geschiedenis, en deze persoon in deze fase.

Wat maakt een behandeltraject tot een 'goede therapie'?
Goede therapie is niet een grabbelton van slimme interventies en technieken, maar vooral een steeds terugkerend, herkenbaar kader waarbinnen emoties, problemen, klachten, processen en adviezen geplaatst worden. Een therapeut die trouw blijft aan een zorgvuldig gekozen kader en daarbinnen flexibel is, biedt ordening, voorspelbaarheid en rust. De taal, de gebruikte begrippen, de metaforen en de manier van werken sluiten dan op elkaar aan en blijven herkenbaar voor de cliënt. Een goede therapeut weet nieuwe issues, ontmoedigingen en worstelingen hanteerbaar te maken door ze steeds te linken aan het inmiddels vertrouwde model. Dat geeft een cliënt met langer bestaande ernstige klachten houvast.

Een herkenbaar, steeds terugkerend model zorgt bij complexe psychische problemen voor een centraal vertrekpunt. Een veilig ankerpunt in de soms wrede en hatelijke innerlijke conflicten in iemands binnenwereld. Dat model moet niet te abstract, niet te complex, maar ook weer niet te simplistisch zijn. Op zijn best is het zowel verklarend voor diepgevoelde innerlijke strijd, als ook praktisch toepasbaar in het dagelijks leven. Hoe complexer de problematiek, en hoe meer er al geprobeerd is, hoe belangrijker een 'maatwerk' model is: verweven met begrippen, namen, ervaringen, denk- en werkstijlen van de cliënt. Ideaal gesproken sluit het ook aan bij iemands natuurlijke 'taal': een manier van praten en betekenis geven die vertrouwd is.

Uit onderzoek weten we dat behandelingen beter werken als therapeuten doen waar ze in getraind zijn, hun werkmodel serieus nemen en het niet steeds halverwege omgooien. Consistentie in taal en werkwijze en een veilige werkrelatie zijn waarschijnlijk belangrijker dan het nieuwste theoretische model of het laatste protocol.

De keuze voor een bepaald model of een bepaalde benadering impliceert dat je je als therapeut bewust beperkt. Je belicht een aantal kernthema’s en honderden andere thema’s laat je bewust buiten beschouwing. Dat is wijs want door alles te belichten kun je als cliënt, maar ook als therapeut, compleet de weg kwijt raken. Dan verdwaal je in te veel perspectieven. Maar dat beperken is ook spannend voor elke therapeut omdat die honderden andere zaken die je niet belicht door een medebehandelaar of volgende therapeut als 'juist heel erg belangrijk' kunnen worden gelabeld. Vooral als er na een traject nog steeds klachten zijn.

De kracht van beperking
Het is voor elke ervaren therapeut, en zelfs ook voor iedere beginnende therapeut, een klein kunstje om een paar nieuwe invalshoeken in te brengen als je een behandeling overneemt. Of een paar zaken te belichten die nog nooit eerder zijn belicht. Omdat er in ieders leven duizenden dingen zijn om te belichten en honderden professionele perspectieven daarop. Er is altijd oneindig veel meer dat niet behandeld is dan wat er wel behandeld is. Het is daarom geen enkel probleem om als professional iets nieuws uit de ‘hoge psychologische hoed’ te toveren; de keuze is vrijwel eindeloos.

Ik heb tienduizenden therapiegesprekken met cliënten gevoerd, maar als ik met een collega diepgaand over mijn eigen leven spreek, ontdek ik altijd weer iets nieuws of iets anders dat ik me nog niet eerder had gerealiseerd. Het laat zien hoe wonderlijk, complex en ontzagwekkend groots het leven is, hoe eindeloos veel er te ontdekken is en hoe beperkt alle psychologische modellen zijn. Onze binnenwereld is even wonderbaarlijk als het universum waarin we ons bevinden. We ontdekken steeds iets nieuws en elke nieuwe ontdekking roept ook weer nieuwe vragen op.

De kracht van goede therapie is dus niet om alles uitputtend te belichten, maar juist om je te beperken tot die kernthema’s die voor deze client, in deze fase helpend en constructief lijken te zijn voor groei en ontwikkeling. En om dat middels een herkenbaar model te doen dat in de loop van de tijd vertrouwd wordt voor de client. Zodat hij of zij deze 'tools' en 'taal' voor interne krachten, conflicten en processen steeds meer kan integreren in de eigen coping-stijl. Dat is de kracht van professionele beperking. Een therapie hoeft niet ‘compleet’ te zijn; een therapie moet ‘effectief’ zijn: voldoende verklarend en voldoende toepasbaar. Niet meer dan nodig. Niet minder dan noodzakelijk. Iedere therapeut weet hoe ingewikkeld deze balans kan zijn.

Daarbij probeer je aan te sluiten bij de denk- en ervaringsstijl van iemands binnenwereld. Een analytisch persoon probeer je iets meer verklaring aan te reiken. Een artistiek persoon iets meer helpende en herkenbare metaforen. Een sociaal, betrokken mens probeer je wat extra begrip en empathie mee te geven. Een rationeel type wat meer informatie. Maar je houdt het zo beperkt en daarmee zo herkenbaar mogelijk. Less is more.

Jezelf als therapeut bewust beperken tot deze kernthema’s vraagt lef, overtuiging en geeft veel zorgverleners stiekem de angst om als 'onvolledig', 'te eenzijdig' of 'onprofessioneel' gelabeld te worden door anderen die de behandeling moeten overnemen of er bij betrokken worden.

Verwarring door te veel verschillende perspectieven
De behandeltrajecten in de GGZ zijn de afgelopen jaren gemiddeld genomen steeds korter geworden en meer modulair ingericht. Mensen worden sneller van de ene naar de andere module doorverwezen, en soms van de ene instelling naar de andere. Daardoor neemt mogelijk het risico op verwarring door verschillende modellen en benaderingen toe.

Bij cliënten met langdurige of complexe problematiek kan dan bijvoorbeeld het volgende gebeuren:

1. Bij therapeut A leert iemand zijn worstelingen en innerlijke conflicten beter begrijpen in termen van bepaalde schema’s en patronen. Dit geeft stapje voor stapje meer houvast.
2. Na enkele jaren komt nieuwe behandelaar B die vooral traumaverwerking en autonomie centraal stelt en de termen van therapeut A relativeert. Dit induceert twijfel bij de cliënt.
3. Na wat wisselingen in het team zegt psycholoog C dat het toch meer persoonlijkheidsproblematiek is gezien de voorgeschiedenis. Twijfel wordt nu verwarring.
4. Dan komt er uit een nieuw psychologisch onderzoek een totaal andere DSM-V diagnose (dat is per definitie zo bij langdurige problematiek) waarmee al het voorgaande in twijfel wordt getrokken. Volgens deze professional is er sprake van gemaskeerde en niet goed onderkende ASS en alles uit 1, 2 en 3 wordt vanuit deze diagnose 'verklaard'.
5. De client raakt nu in grote emotionele verwarring ('waar zijn we dan in de afgelopen jaren mee bezig geweest?') en klampt zich daarom uiteindelijk vast aan de laatste diagnose. Een diagnose is tenslotte 'erkenning' door degene die nu met je meedenkt. Maar ook een bril waardoor de hele levensloop en allerlei belangrijke gebeurtenissen uit het verleden een heel nieuwe, onbekende en vervreemdende betekenis krijgen. De persoonlijke geschiedenis, het eigen levensverhaal, wordt door de ASS diagnose ingrijpend herschreven. Zelfvertrouwen, vertrouwde gewoontes, vriendschappen, relatie- en communicatiestijlen en zelfbeeld beginnen nu te wankelen.
6. Het aangeboden behandel- of begeleidingstraject is zo modulair opgezet dat het te weinig continuïteit en herkenning geeft. Bovendien lijkt alles uit traject 1 in iets andere termen nu toch weer herhaald en bevestigd te worden. Waarom werd dit toentertijd dan afgebroken?
7. De cliënt wordt overladen door gevoelens van wanhoop en existentiële verwarring en komt in een crisis bij de crisisdienst. Daar ziet men nu vooral stemmingsproblemen en emotieregulatieproblematiek en men verwijst de client terug naar een psychiater voor medicatie.
8. Er 'knakt' definitief iets in het vertrouwen van de client in zichzelf, in anderen en in hulpverlening. Alles wat hij of zij geloofde en wist over zichzelf, anderen, kindertijd, eigen groei, talent, liefde, eigenwaarde, ontvangen hulp en eigen processen wankelt en voelt nu bijna als een leugen. Alles wat hem of haar een eigen persoonlijke stijl gaf was blijkbaar alleen maar ‘aanpassing’, ‘fawning’ en 'overlevingsstrategie'. Het eigen levensverhaal, alles wat 'ik' tot 'ik' maakte, een belangrijk deel van identiteit, ligt aan diggelen. Wie kan de scherven nu nog aan elkaar lijmen … ? Wie of wat ben ik echt? Ik ben dus altijd al een autist geweest … ? Hoe kan dat? Waarom is dat dan nooit gezien?
9. De cliënt klampt zich vast aan degene met de meest stellige mening en ontwikkelt een grote verlatingsangst en afhankelijkheid.

Iedereen bedoelt het goed; daar is geen twijfel over. En ieder model is waardevol. Maar voor de cliënt kan het voelen alsof zijn of haar verhaal steeds uit elkaar getrokken wordt en er steeds andere verklaringen en adviezen zijn. De (onbedoelde) verborgen boodschap die de cliënt hoort is: je hebt jezelf weer niet goed begrepen, je bent opnieuw weer niet goed beoordeeld, niemand begrijpt jou, je bent een lastig geval, je moet weer opnieuw beginnen. Diepe paniek, zelfvervreemding en een diep gevoel van verlorenheid in het bestaan.

Voor mensen met een onveilige hechtingsgeschiedenis en langdurige behandeling is dit gevaarlijk en kan tot diepe wanhoop, existentiële verwarring, angst en zelfs suïcidaliteit leiden. Zij scannen vanuit diepe onveiligheid voortdurend op afwijzing, onvoorspelbaarheid en dubbelzinnigheid in relaties. Een plotselinge verandering van taal en kader in de therapie kan bij hen voelen als: de vorige keuze was fout, mijn gevoel klopte blijkbaar niet, mijn vorige therapeut koos het verkeerde pad, ik heb het niet goed uitgelegd. De therapeutische ontwikkeling valt dan in tegenstrijdige fragmenten uit elkaar. Dat kan een herhaling worden van oude ervaringen van niet gezien, niet begrepen, verlaten, verwaarloosd benadeeld of zelfs misbruikt worden.

Het gevaar van modelconcurrentie
Therapeuten staan aan het begin van een traject (soms onbewust) voor de uitdaging om hun client te overtuigen van de toegevoegde waarde van therapiegesprekken. Dat is niet altijd eenvoudig. Het is verleidelijk om de beperking van een voorgaand traject in te zetten als een argument voor dit traject en je eigen model als een toch iets beter model te presenteren. Op die manier creëren we een soort  concurrentie tussen onze werkwijzen of therapeutische scholen. Het klinkt dan ongeveer zo:

• 'In het vorige traject is misschien toch iets belangrijks over het hoofd gezien'
• 'Ik zie een ander patroon dan wat tot nu toe is gezien'
• 'Je was misschien te afhankelijk in je vorige therapie'
• 'Waarom is er nooit aan deze problematiek gewerkt?'
• 'De behandelwijze roept bij mij veel vragen op'
• 'Ik begrijp niet goed waarom dit aspect nooit in de therapie is behandeld'

Of we doen het nog subtieler: het hele model of kader waar de cliënt mee gewerkt heeft en de taal die ontwikkeld is verdwijnt naar de achtergrond, er wordt nauwelijks naar gevraagd en er wordt ongevraagd een totaal nieuwe manier van kijken neergezet. Voor ons als professionals misschien een interessante therapeutische en diagnostische puzzel en een frisse start, voor onze een cliënt met complexe, langdurige problematiek een volgende traumatische breukervaring. Soms doen we dit uit enthousiasme voor een favoriet psychologisch model dat als superieur wordt gezien, soms uit onwetendheid over andere behandelmodellen. Dit is het gevaar van 'modeldominantie': ons eigen vertrouwde model 'domineert' alle andere modellen en benaderingen.

​In de psychologie is dat gevaar mijns inziens veel groter dan in medische vakgebieden zoals cardiologie, chirurgie, etc. Dat is omdat er in de medische wetenschap per periode in de geschiedenis meestal één stroming is die het debat bepaalt met een bepaald model. In de psychologie zijn er altijd meerdere stromingen naast elkaar met ieder hun eigen model voor verklaring en behandeling.

Als je een kwetsbare cliënt zonder zorgvuldige brug van het ene naar het andere model stuurt, kun je ernstige en zelfs blijvende schade aanrichten. Dan gaat het niet alleen over psychologische interventies en methodieken, maar over alles wat jarenlang vertrouwen, hoop, houvast, veiligheid, eigen taal en waardigheid heeft gegeven. De onveilige wereld wordt daarmee nog onveiliger en de cliënt is terug bij af, of zelfs dieper weggezakt dan ooit.

Therapeuten met enkele jaren werkervaring lopen misschien een iets grotere kans op deze fout dan de echte beginners of juist zeer ervaren therapeuten. Laten we even denken in 'beginners', 'gevorderden' en 'experts'.
​ 

• De 'beginner' is zoekend en beseft dat hij nog veel moet leren. Echte beginners hebben daardoor meer respect voor het werk van andere therapeuten en zullen daar minder snel kritiek op hebben.
• De 'gevorderde' therapeut met enkele jaren werkervaring begint steeds meer houvast te vinden in een visie of een bepaald model. De modeldominantie en het therapeutisch zelfvertrouwen is dan meestal het sterkst.
• De 'expert', de ervaren therapeut, beseft de complexiteit van de psyche beter en heeft ontdekt dat zijn of haar favoriete model veel hiaten en beperkingen heeft. Experts hebben vaker gezien wat er allemaal mis kan gaan en waar de grenzen van de diverse modellen liggen. Zij maken genuanceerder gebruik van modellen en nemen hun intuïtie soms serieuzer.

Als je begint, maar ook als je jaren lang in dit vak hebt gewerkt, heb je meer ontzag voor de complex psychologische werkelijkheid, ben je je beter bewust van de beperkingen van je eigen kennis en je eigen modellen en respectvoller naar het werk van collega's. Het is in die 'tussenfase' na enkele jaren werkervaring dat onze 'eigenwijsheid' het grootst is en onze corrigeerbaarheid het laagst. Daar staat tegenover dat ervaren therapeuten het soms lastiger vinden om zich te beperken tot de kern. Hun nuance en ervaring kan ongemerkt leiden tot te veel verbreding, te veel modellen die door elkaar gaan lopen, waardoor de therapie voor een client diffuser, waziger en minder effectief wordt.

Aan de andere kant: de stelligheid en modeldominantie van de 'gevorderde', dus tussen de 'beginner' en 'expert' in, kan onzekere cliënten ook juist veel houvast en helderheid bieden.

Wat elke volgende therapeut zou moeten doen
Als je een cliënt overneemt van een collega, zeker in deze tijd van kortdurende en modulaire zorg, vraagt dat een hoge mate van vakmanschap en professionele bescheidenheid. In mijn ogen hoort daar minstens bij:

• Serieus onderzoeken wat in de vorige behandeling wél gewerkt heeft
• Aansluiten bij de taal en beelden die de cliënt zelf al gebruikt
• Erkenning geven voor de inspanning die is geleverd en voor de betekenis van de vorige therapeutische relatie
• Pas daarna, als het echt nodig is, aanvullende accenten leggen of in alle bescheidenheid een nieuw model introduceren en dat rustig uitleggen

Je hoeft de vorige behandeling niet te idealiseren. Elke behandeling is immers beperkt en elke therapeut mist zaken en maakt fouten. Maar het kan zeker schadelijk zijn om een voorgaande behandeling achteloos weg te zetten. De cliënt heeft daar vaak moed verzameld, woorden en veiligheid gevonden voor schaamte en pijn, misschien voor het eerst iets van betekenis en houvast ervaren midden in wanhoop en verwarring. Als we dat zomaar terzijde schuiven, raken we meer dan slechts een visie, een model of een behandelplan. Het kan tot een diepgaande existentiële crises en suïcidaliteit leiden omdat een moeizaam verworven houvast ineens uit handen getrokken wordt. Zowel iemands zelfvertrouwen als het vertrouwen in hulpverlening kan daarmee zwaar beschadigd raken. Dit is een ernstige vorm van hertraumatisering.

Mijn beste suggestie voor behandelaars
Als therapeuten willen we graag iets toevoegen. Dat is mooi en vaak ook gewenst en nodig. Maar misschien begint goed hulpverlenerschap niet bij laten zien wat ik anders doe, of wat de vorige therapeut miste, maar bij eren en recht doen aan wat er al met zoveel moeite is opgebouwd of minstens geprobeerd.

Vanuit de wetenschap weten we dat een betrouwbare relatie, een duidelijk kader en een consistente, herkenbare lijn cruciale werkzame factoren zijn. En vanuit het besef dat echte verandering langzaam groeit in een bedding van voorzichtigheid, trouw en herkenbaarheid, niet in steeds weer een nieuwe vorm.

Een volgende therapeut die zorgvuldig verder bouwt op wat anderen met de cliënt hebben opgebouwd, geeft iets heel kostbaars mee: continuïteit. Respect. Vertrouwen in anderen. Vertrouwen in de eigen visie van de cliënt en het eigen narratief. Dat is als therapeut geen verlies van je eigen stijl of expertise, het is professioneel aansluiten bij het goede dat de cliënt zelf met anderen heeft opgebouwd. Zodat wat goed was ook goed blijft en er meer goeds aan toegevoegd kan worden. Dat helpt! Dat is mijn eerlijke gedachte hierover en mijn beste advies.

Wat als je veel wisselende behandelaars hebt?
Voor iedereen die door omstandigheden in de loop der jaren meerdere of wisselende behandelaars heeft: blijf altijd zelf kritisch nadenken over de adviezen van elke (vorige en volgende) therapeut. Je hebt inmiddels veel ervaring met je eigen proces, met therapie en met behandelaars, dus je hebt er echt iets over te zeggen! Besef dat iedere behandelaar (en überhaupt elk medemens van je) slechts een stukje van jou ziet. Meestal datgene waar ze zelf in gespecialiseerd zijn. Dat is misschien 3, 4 of 5 procent van wie je bent. Besef dat ze hun beeld vormen op basis van wat zij nu zien. Jij alleen weet waar je al doorheen bent gegaan.

Ga voor jezelf na:

• Welke behandelaars hebben jou in de afgelopen jaren echt verder kunnen helpen? Waaruit bleek dat?
• Welk model of welke benadering herken je hierin? Wordt die nog steeds ingezet?
• Door wie voelde je je in de afgelopen jaren gezien en begrepen? Wat zegt dat over jouw behoefte?
• Wat zijn de beste adviezen of duidingen die je ooit hebt gekregen? Wat zegt dat over wat je nodig hebt?
• Welke therapeuten spraken jouw taal? Spreekt je huidige therapeut die taal ook voldoende?
• Waar zou je zelf het liefst mee verder gaan? Zit je huidige therapie op dat spoor?
• Wat is op basis van wat hierboven staat jouw beste advies voor jezelf? En je beste advies voor degene die jou begeleidt?
• Samengevat: wat vind jij er allemaal van? Wat wil jij? Waar heb jij zelf behoefte aan?

Door jezelf dit soort vragen te stellen en je gedachten hierover ook aan je huidige therapeut voor te leggen, blijf je zelf de regie houden. Wat mij betreft één van de belangrijkste elementen in elke therapeutische relatie: jij bent als cliënt de baas over de onderwerpen die je bespreekt, over jouw doelen, over jouw behoeften, jouw grenzen en over de tijd en de energie die je in een traject steekt. Jij alleen bepaalt hoe lang je hier nog mee door wil gaan. Het gaat meestal mis wanneer wij als behandelaars of verwijzers te bepalend gaan worden; dat is overigens soms ook uit oprechte zorg, betrokkenheid en medeleven. Helaas soms ook wel eens uit te voorbarige of stellige overtuigingen over jouw problematiek of je voorgaande trajecten.

Geef je nieuwe therapeut natuurlijk ook een kans. Het fijne en helpende van een nieuwe behandelaar is een frisse blik, een ander perspectief, nieuwe vragen, nieuwe inzichten. Het kan zomaar zijn dat iets wat een paar jaar geleden (nog) niet werkte, nu wel werkt. Een nieuwe therapeut kan soms juist beter aansluiten bij waar je nu bent dan een vorige therapeut omdat die na een intensief traject met jou per definitie ook in een bepaald patroon is terechtgekomen inclusief de blinde vlekken die daar bij horen. Als het mogelijk is: breng je voorgaande en huidige therapeut met elkaar in contact of vraag om een overleg/overdracht met beiden waar je zelf bij bent.

En als dat niet lukt en je het na alle uiteenlopende adviezen allemaal niet meer weet of begrijpt, voel je met al je levenservaring diep van binnen nog steeds wat goed was en is. Ook dat is een betrouwbaar kompas. Twijfel daar nooit aan 👊!

Ik wens je veel sterkte, vrede en ruimte en vrijheid in je geweten om op je eigen mening te durven staan en je eigen behoeften voor jezelf helder te houden.

[In bewerking. Versie 02-11-2025 14.09] Eén van de dingen die ik als hulpverlener gaandeweg heb moeten leren was om mezelf niet als 'leraar', maar als 'leerling' op te mogen stellen in het leven van de ander. Bescheidenheid is niet alleen gepast maar ook helpend wanneer je met iemand mee mag denken, mee mag zoeken in zijn of haar strijd met het leven. Zeker als die strijd al jarenlang duurt en iemand al van alles heeft geprobeerd om vol te houden of verder te komen.

Iedere therapeut die wat langer in het vak zit heeft een heleboel woorden, modellen en theorieën waarmee je al snel taal kunt geven aan allerlei psychologische processen. Mijn schrijfsels in dit 'schrijfatelier' zijn daar een klein voorbeeld van. Maar geen van deze schrijfsels kan de werkelijkheid goed beschrijven waar jij al jaren in leeft. En hoe het is om daarin te moeten leven en daar alleen in te zijn. Mijn woorden schieten tekort. Hoeveel ik er ook schrijf. Want het zijn mijn woorden.

​Wat voor mij een slootje is om over heen te springen is voor jou misschien een woest kolkende rivier die overgestoken moet worden. En wat voor mij een onoverkomelijke, dreigende rivier is, is voor jou misschien een drooggevallen sloot waar je zo overheen stapt. En wat de één in drie maanden voor elkaar kan krijgen, kan een ander tien jaar kosten.

Eén van mijn grootste moeiten in mijn vak is altijd geweest: 'overleg' met collega's over een cliënt. Niet omdat dat zo moeilijk is, maar juist omdat het voor ons in dit vak zo griezelig makkelijk is! We kunnen als 'professionals' zonder veel moeite een hoop woorden en termen uit onze mouw schudden bij de meest schrijnende levensverhalen. In een kwartier tijd kunnen we vanuit onze theorieën, de DSM en nog wat veelgebruikte termen uit de Schematherapie in onze veilige professionele taal iemands levensloop, patronen en problemen even 'duiden'. We zien al snel de 'toch wat borderline-achtige persoonlijkheidsstructuur', de 'onveilige hechting', de 'onvolwassen patronen', de 'beperkte emotieregulatie', de 'ongezonde communicatie', de 'overlevingsstrategieën', de 'dreigende decompensatie'. En als we er niet goed uitkomen grijpen we graag naar 'aanwijzingen voor gemaskeerde ASS-problematiek', een 'patroon van splitting', 'onderliggende persoonlijkheidsproblematiek' en zo kan ik nog een aantal therapeutische stokpaardjes noemen. Ik zeg dit niet als een verwijt, maar vanuit een (hopelijk gezonde) zelfkritische houding naar mijn eigen vakgebied. Met respect naar mezelf en mijn hardwerkende collega's van wie verwacht wordt dat we in een aantal sessies therapeutische doelen bereikt hebben. En in ieder geval vermindering van symptomen kunnen aantonen met vragenlijsten.

Ik geloof in het belang van een eerlijke, respectvolle en open ontmoeting met de 'ander'. Een besef dat we elkaars drinkbeker niet zomaar zouden kunnen drinken. Een besef op deze dag dat ik als hulpverlener morgen ook de hulpvrager kan zijn. En dat deze cliënt ook mijn therapeut had kunnen zijn als een paar dingen in onze levens net anders waren gelopen.

Als je hulpverlener, metgezel of naaste van iemand bent: sta je zelf toe om respectvol, blanco en 'bewust onwetend' het levensverhaal van de ander te mogen betreden. Het is een grote eer om als gast in iemands wereld toegelaten te worden. Vergeet dat  nooit. Durf eerst een 'leerling' te zijn van je cliënt of naaste. Verwonder je erover hoe hij of zij elke dag de dag weer doorgaat en doorkomt met de last die er te dragen is.

Ben je cliënt of hulpvrager: geef je hulpverlener de tijd om jou te leren kennen en neem je eigen levenservaring, je eigen levenslessen en je eigen behoeften serieus. Jij alleen weet wat het tot nu toe heeft gekost om 'jij' te zijn. Om jouw leven te moeten leven. En waar je in je levensreis doorheen bent gegaan en nu doorheen gaat. Wat hielp. En wat niet hielp. Wat past en wat niet past. Alle psychologische en therapeutische termen van een ander schieten per definitie tekort om dat te beschrijven want het zijn woorden die voor duizenden mensen gelden. En jouw leven is niet dat gemiddelde leven van die duizenden.

Tegelijkertijd is dat ook niet erg. Wanneer je merkt dat een hulpverlener dat beseft en respectvol zoekt om zich zo goed mogelijk te verplaatsen in jouw wereld, jouw gevoelens en jouw strijd, geeft dat al hoop. En erkenning.

En ook voor deze tekst en al mijn schrijfsels geldt: het zijn woorden die slechts ten dele kloppen. Respect voor jou en alles wat je tot nu toe gedragen of overwonnen hebt. Dank voor alles wat ik van jou heb mogen leren! Het helpt mij om mijn eigen strijd beter te kunnen strijden.

Dit soort stilte heeft niets meer met rust te maken. Het is een angstig wachten dat je emotioneel volkomen uitput. Stilte zelf is traumatisch geworden. Waardoor elk moment in de dag van letterlijke stilte, een pauze, een wandelingetje of een powernap waar je vroeger van opknapte, nu juist een trigger is voor de (her)beleving van dit trauma. Je herbeleeft in elk stukje rust steeds het moment waarop het onheil onverwacht als een raket insloeg. En daarna werd het akelig stil. En het bleef stil. Je leven is vanaf dat moment niet meer hetzelfde.

Hoe blijf je dan heel?
Dat is een heel lastige vraag waar geen eenduidig antwoord op te geven is. In ieder geval niet door de impact die het verlies, de breuk of de stilte op je heeft weg te 'relativeren'. En ook niet door je laten te verdrinken in de hoge golven van wanhoop. Misschien door te proberen zachtjes, stap voor stap, een beetje bedding te maken of houden voor jezelf. Hieronder deel ik wat mij en anderen soms helpt in die stille, onzichtbare crises.

1. Geef de akelige stilte een passende naam
Zeg eerlijk tegen jezelf: “Stilte is voor mij geen stilte meer. Stilte is geen rust meer. Stilte is een akelige, kwellende trigger van paniek geworden en zo zal ik er vanaf nu mee om moeten gaan.” Erkennen dat iets een kwelling of een trigger is, helpt je zenuwstelsel meer dan je denkt. Je hoeft het niet af te zwakken of minder erg te maken. De kwelling mag (of moet misschien wel) een naam krijgen. Het 'moet mogen bestaan'. Je leest niet veel over stilte of rust als 'trigger'; overal lees je juist over het belang van stilte en hoe helpend stilte zou moeten zijn. Maar er zijn inmiddels, zowel door ervaring als ook wetenschappelijk gezien, voldoende aanwijzingen dat stilte juist ook een trigger van pijn, paniek en herbelevingen kan zijn. Bij deze de erkenning dat je niet gek bent als stilte niet helpend, maar juist ondraaglijk is geworden. Je bent niet de enige die hier alleen mee is …

2. Focus je een paar keer per dag heel bewust
Je kunt niet 24 uur per dag in de half bewuste, angstige of passieve wachtstand staan. Dat zuigt je leeg. Wat misschien helpt: kies twee vaste momenten op de dag waarop je juist heel bewust 'actief' stilstaat of afdaalt in het wachten, in de pijn. Je doet er dan zelf bewust iets mee in plaats van dat het alleen maar iets met jou doet. Bijvoorbeeld: elke ochtend om 10.00 uur en elke avond om 20.30 uur maak je tijd. Steek misschien een kaarsje aan. Of werk dan aan een schilderij, een tekst, een artikel (zoals dit), een lied of een brief. Het klinkt zo cliché, maar helpt soms meer dan je zou denken. Bid op vaste tijden heel gericht voor hem, haar of hen; laat je daarbij leiden door wat je die ander nu toewenst. Denk juist bewust aan degene op wie je al zo lang in spanning wacht. Zodat je geest het daarna misschien weer een poosje los kan laten. Je kunt niet iets loslaten voor je het eerst heel bewust beetpakt. En je kunt niet zomaar iets loslaten dat niet goed afgesloten is.

3. Geef uitdrukking aan je dankbaarheid en je liefde
Als je iemand mist maar niets hoort doet dat pijn in je ziel. Dat vreet aan je. Het triggert in je brein dezelfde gebieden die ook actief worden bij fysieke pijn. Schrijf een brief. Zeg vanuit je hart wat je zou willen zeggen. Waar je diegene dankbaar voor bent. Of misschien wel waar je spijt van hebt. Of schrijf over je pijn. Fluister het. Of zing het. Of teken het. Niet om er perse controle over te krijgen, maar om te kunnen bestaan met wat je voelt, herinnert, weet, koestert en gelooft. Ook al sta je daar volkomen alleen in. Juist dan is dit zo belangrijk.

1. Achtergrond: PTSS en traumagekoppelde triggers 
Posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontstaat na een ingrijpende gebeurtenis waarin iemand intense angst, hulpeloosheid of afschuw ervaart. Bekende triggers zijn beelden, geuren, geluiden of situaties die aan het trauma herinneren.

Maar: niet elke trigger is ‘hard’. Soms zijn het juist afwezigheden – zoals stilte, leegte, alleen-zijn – die het zenuwstelsel activeren. Dat is minder zichtbaar, maar minstens zo ontwrichtend.

2. Wat is een trigger eigenlijk – en hoe werkt het?
Een trigger is een prikkel (intern of extern) die het brein associeert met dreiging. Bij PTSS is het geheugen zó overgevoelig geworden voor gevaar, dat ook onschuldige signalen (zoals stilte) een alarmsignaal kunnen worden.

De amygdala speelt hierin een centrale rol: het scant voortdurend op gevaar. Bij PTSS is deze amygdala hyperactief, terwijl de prefrontale cortex – die normaal nuance aanbrengt – minder goed remt.

3. Waarom kan stilte een trigger zijn?
Stilte is op zichzelf geen dreiging, maar in bepaalde contexten symboliseert het iets voor iemand met trauma. Meerdere mechanismen kunnen een rol spelen:

A. Conditionering: “De stilte vóór de klap”
Veel mensen met trauma herinneren zich dat voordat het misging, er een moment van doodse stilte was. Of juist nadat het trauma plaatsvond. Denk aan:

• Een ruzie die plots stilvalt vóór fysiek geweld
• Het wachten op slecht nieuws
• De spanning in een gijzeling of oorlogssituatie
• De verlammende stilte na een verkrachting of ongeval

Het brein koppelt die stilte aan dreiging. Dus zelfs jaren later kan een vergelijkbare stilte dezelfde alarmreactie opwekken. 

B. Onvoorspelbaarheid en controleverlies
Stilte = gebrek aan informatie.
Mensen met PTSS hebben vaak een intense behoefte aan controle, omdat hun ervaring er één was van machteloosheid.
In stilte is er geen input, dus ook geen mogelijkheid om gevaar te voorspellen. Dit versterkt het gevoel van onveiligheid.

C. Hyperarousal + introspectie = explosief
Bij PTSS is het autonome zenuwstelsel overactief.
In stilte is er minder afleiding van binnenwereld (gedachten, beelden, gevoelens).
De persoon ‘valt naar binnen’ en kan overspoeld raken door flashbacks, angst, dissociatie of ruminatie. De stilte fungeert dan als een versterker van de interne storm.

D. Ambigue verlies en onvoltooid rouwproces
Bij mensen die iemand missen zonder duidelijkheid (zoals bij vermissing of langdurig geen contact) wordt stilte een symbool van het niet-weten, van onmacht.
Boss (1999) noemt dit “ambiguous loss” – een verlies zonder slot, zonder ritueel. De stilte bevestigt de open wond, en triggert telkens opnieuw het brein om “het gat te dichten”.

4. Empirische bevindingen: wat zegt de wetenschap?
Er is geen overvloed aan studies die expliciet “stilte” als trigger onderzoeken, maar verschillende onderzoeksvelden bevestigen de plausibiliteit:

a. Neurobiologie van trauma
Studies (Rauch et al., 2006; van der Kolk, 2014) laten zien dat traumatische herinneringen niet alleen expliciet, maar ook impliciet en zintuiglijk zijn opgeslagen. Dus zelfs niet-zichtbare of niet-woordenrijke stimuli (zoals sfeer of geluid) kunnen triggers zijn.

Sensorimotor Psychotherapy (Ogden & Fisher, 2015) werkt expliciet met het idee dat omgevingssignalen onbewust trauma kunnen reactiveren.

b. Ambigue verlies en chronische onzekerheid
Pauline Boss (1999, 2006) beschrijft hoe het ontbreken van informatie (stilte, wachten) psychisch slopend is en PTSS-symptomen kan veroorzaken of verergeren.

Onderzoek naar familieleden van vermisten (Kristensen et al., 2012) toont verhoogde PTSS-scores, met stilte en onzekerheid als directe stressoren.

c. Stilte in therapeutische contexten
Ironisch genoeg kan ook stilte in therapie onveilig aanvoelen voor mensen met PTSS (Ladany et al., 2004). Stiltes die voor sommigen rustgevend zijn, kunnen voor getraumatiseerde cliënten voelen als afwijzing, verlating of verlies van controle.

Sommige therapievormen (bijv. ACT of mindfulness) passen hier hun interventies op aan, door stilte voorzichtig op te bouwen of te vervangen door geleide aandachtsoefeningen.

5. Wat betekent dit voor begeleiding en therapie?
Stilte is niet neutraal. Vraag expliciet na of stilte voor de cliënt prettig is.

Als stilte een trigger is, werk dan met ritme, klank, voorspelbaarheid:

• Geleide meditaties i.p.v. stille mindfulness
• Muziek, zachte herhaling, rituelen
• Een vaste structuur voor wachttijd en contactmomenten
• Bouw tolerantie op voor stilte geleidelijk – via veilige ervaringen, co-regulatie, en betekenisvolle kaders.
• Bespreek openlijk wat “de stilte” voor de cliënt betekent. Dit helpt om de impliciete angst expliciet te maken.

Conclusie
Stilte kan bij PTSS een krachtige trigger zijn. Niet omdat er iets gebeurt, maar juist omdat er niets gebeurt – en dat niets voelt als gevaar. Door trauma-opslag in het lichaam en het brein kan stilte symbool staan voor onveiligheid, verlamming, verlies of onmacht.

Zorgvuldige begeleiding vraagt om erkenning van deze dynamiek. Niet elke cliënt vindt rust in stilte. Soms begint heling juist bij klank, ritme, woorden en verbondenheid.

(Bron: APA, NICE, WHO-richtlijnen)​

Wanneer je als hulpverlener na een gesprek met een cliënt, die in uiterste wanhoop en eenzaamheid vecht met suïcidale gedachten, een beleidsstuk van de NZa gaat lezen, kun je er niet omheen dat hier twee werelden flink uit elkaar zijn gelopen. Iets wringt. Iets klopt er niet. Op zijn minst niet helemaal. Op zijn ergst totaal niet. Of niet meer. Of misschien: nog steeds niet.

We kunnen ons zelfs afvragen of we als wetenschappers in de psychologie onszelf niet in de voet hebben geschoten met het ontwikkelen van dit soort risico-inventarisatie tools, omdat we daarmee bij verzekeraars, de overheid en de inspectie de indruk hebben gewekt dat we betrouwbare tools hebben. Een indruk die (als we dan toch evidence-based willen redeneren) helaas een illusie blijkt te zijn. Maar waarmee men de GGZ wel 'om de oren slaat' als er klachten, meldingen of problemen zijn.

Voor mij is dit het punt waar fenomenologie begint. Niet als theorie of methode, maar meer als een houding ten opzichte van de rauwe werkelijkheid zoals die op ons afkomt. Als een existentiële en intellectuele uitdaging, of zelfs noodzaak, om het vanzelfsprekende te bevragen; om het opnieuw te durven bekijken alsof je van niets weet. Als een erkenning dat al onze psychologische modellen en theorieën (waar ik als psycholoog juist ook zo enthousiast over ben), allemaal maar een beperkt licht doen schijnen op de uiterst complexe psychologische en geestelijke werkelijkheid waar we ons in bevinden. Elk psychologisch model, of het nu cognitieve gedragstherapie, schematherapie, contextuele therapie of meer specialistische modellen voor persoonlijkheid, trauma of psychopathologie betreft, is een poging om de complexe binnenwereld van mensen terug te brengen tot iets 'begrijpelijks' en iets waar we invloed op hebben.

Hoe langer je expert bent 'binnen' zo'n model, hoe meer bewijzen je gaat zien dat jouw model klopt. En als je daar als hulpverlener eenmaal van overtuigd bent geraakt is de volgende stap dat je vanuit dat 'altijd kloppende' of 'universele' model cliënten en hun levensvragen gaat benaderen. Daarmee wordt het een 'totalitair' of 'superieur' model dat niet meer ter discussie staat; met bijbehorende taal, begrippen, verklaringen, schema's en interventies. En zo ontstaan de gesprekken die cliënten ervaren als het rationeel doornemen van een 'afvinklijst' of 'checklist' zodat de cliënt, de hulpvraag, de problematiek of de diagnose in kaart gebracht kan worden. De verwondering verdwijnt daarmee. De cliënt krijgt terug dat hij of zij diagnose X heeft en dat daar behandelmodules Y en Z bij horen die wel of niet in het contract met de zorgverzekeraar zitten. Of: bij meer complexe modellen zoals bepaalde psychodynamische en contextuele theorieën, krijgt de cliënt een bepaalde taal mee die net anders is dan hoe de wereld om hem heen praat. Dat kan helpend maar ook heel vervreemdend en ontwrichtend zijn. Reageert de cliënt niet zoals men ideaal gesproken hoopt, dan word hij of zij verwezen naar een andere therapeut met een ander model, 'want dit valt buiten mijn expertise'. Dan ineens is het eigen model niet meer zo superieur. Of: het is stiekem een manier om van een 'lastige' cliënt af te komen die 'niet in staat is om de werkelijkheid goed te zien.' Tja ...​

Ik ben niet tegen modellen of systemen. Maar misschien wel tegen de rigide of totalitaire toepassing van modellen en systemen. Elk model, hoe prachtig en volledig het ook lijkt, en hoe intellectueel bevredigend het ook is, schiet te kort bij de werkelijkheid en de vragen van het lijden. Vooral de modellen die verder gaan dan het 'beschrijven' van psychologische fenomenen, kunnen totalitaire trekjes krijgen. Ik bedoel daarmee dat ze een normatief karakter krijgen. Ze bevatten 'impliciet' een eigen moraal, een eigen ethiek, een eigen verklaring van wat gezond, ongezond, rechtmatig of onrechtmatig is. Dat is naar mijn idee voor een psychologisch model gevaarlijk omdat het ongemerkt (vooral ongemerkt voor degene die het model inzet) bepalend of oordelend gaat worden. Daar is psychologie en hulpverlening misschien niet zo geschikt voor.

In deze korte zoektocht wil ik drie stemmen verkennen die mij de afgelopen jaren hebben geïnspireerd en aangemoedigd om 'anders' te kijken en rondom het lijden ook mijn vertrouwde theoretische kaders even los te laten: die van Jim van Os, Dirk de Wachter en Iain McGilchrist. Als kritische, maar tevens juist zeer mensgerichte en betrokken denkers op een pad dat misschien richting biedt in een tijd waarin de geestelijke gezondheidszorg steeds verder systemisch vast lijkt te lopen.

De moeizame anatomie van een systeem
De Nederlandse GGZ is een systeem geworden dat zichzelf bij voortduring probeert te verbeteren, maar daarbij misschien het wezenlijke uit het oog verliest. In naam van kwaliteitseisen en doelmatigheid zijn we gaan werken met DSM-categorieën, DBC-structuren en meetbare behandeldoelen. Maar steeds vaker klinkt de vraag: wie wordt hier nou beter van?

Wachtlijsten groeien. Hulpverleners lopen vast in bureaucratie. En cliënten voelen zich, ondanks alle goede bedoelingen van iedereen, regelmatig niet echt gezien of gehoord.

Het is alsof het systeem met al zijn protocollen het lijden probeert op te lossen, maar het niet langer kan verdragen. Alsof lijden pas bestaansrecht heeft als ze past binnen een classificatie; en liefst ook behandelbaar is binnen 12 sessies van 45 minuten.

Jim van Os: het verhaal boven de diagnose
Jim van Os is geen filosoof. Hij is psychiater, epidemioloog, en staat met beide voeten in de wetenschap. Maar als je goed luistert, hoor je in zijn werk een duidelijke fenomenologische gevoeligheid.

Wanneer Van Os spreekt over het psychosecontinuüm, over het afschaffen van de diagnose schizofrenie, en over 'herstelondersteunende zorg', spreekt hij in wezen over een verschuiving: van ziekte naar betekenis. Van classificatie naar ervaring. Van protocol naar ontmoeting.

Hij stelt de vraag: wat gebeurt er als we niet de stoornis centraal stellen, maar het levensverhaal van de mens? Wat als de subjectieve beleving niet een ruis is op de lijn van de diagnose, maar de hoofdzaak?

In die verschuiving zit een fenomenologische kern. Want wat is fenomenologie anders dan trouw zijn aan de ervaring zoals die zich aandient?

Dirk de Wachter: de menselijke maat
Ook Dirk de Wachter spreekt over herstel, maar dan op een andere toon. Minder gericht op systemen, meer op onze maatschappelijke context. In zijn werk klinkt een existentiële laag door die raakt aan de grondvragen van het mens-zijn: Wie ben ik als het leven pijn doet? Wat betekent het om te lijden zonder dat er meteen een oplossing in zicht is?

De Wachter weigert het lijden te reduceren tot iets dat opgelost moet worden. Hij ziet het als iets wat gedragen mag worden, gedeeld ook, in relatie. Hij pleit voor een therapie waarin de ander aanwezig is, niet als expert, maar als medemens.

Het is die houding – beschikbaar zijn zonder te fixen – die nauw verwant is aan de fenomenologische traditie. In de lijn van Levinas, Merleau-Ponty en Buber gaat het hier om de ontmoeting, niet om de interventie.

En dat is precies wat de GGZ zo vaak dreigt kwijt te raken: de ruimte voor ontmoeting. Voor nabijheid zonder productieverantwoording. Voor luisteren zonder afvinken.

Iain McGilchrist: het verdwijnende geheel
En dan is er nog Iain McGilchrist, neuroloog en filosoof, die vanuit een totaal andere hoek dezelfde kwetsuur blootlegt. In zijn monumentale werk over de twee hersenhelften laat hij zien hoe onze cultuur zich in toenemende mate laat leiden door de logica van de linkerhersenhelft: analyserend, controlerend, gericht op fragmentatie, op meten en beheersen.

De rechterhersenhelft daarentegen (die van de context, het relationele, het belichaamde weten) raakt op de achtergrond. Niet omdat zij minder belangrijk is, maar omdat haar manier van kennen niet past in spreadsheets en beleidsplannen.

McGilchrist’s analyse biedt een diepe onderstroom aan het probleem van de GGZ. Het gaat niet alleen om beleid. Het gaat om een cultuur die de gevoeligheid voor het geheel, voor betekenis, voor complexiteit is kwijtgeraakt. En dus ook voor de mens in zijn lijden.

Een pleidooi voor vertraging
Wat deze drie denkers met elkaar verbindt , is niet dat ze exact hetzelfde zeggen. Het is dat ze, elk op hun manier, de vertraging verdedigen. De herwaardering van het subjectieve, het relationele, het onmeetbare. Niet als soft alternatief, maar als noodzakelijke tegenkracht tegen een systeem dat in zijn streven naar controle zichzelf heeft vervreemd van zijn oorspronkelijke bedoeling.

Fenomenologie is dan geen luxe, maar een discipline van aandacht. Een ethiek van nabijheid. Een taal waarin de ander niet hoeft te passen, maar mag verschijnen.

Misschien ligt daar een beginpunt. Niet van een nieuwe methode, maar van een ander luisteren. Niet om het systeem omver te werpen, maar om er opnieuw ziel in te blazen. Omdat de mens meer is dan zijn diagnose. En omdat zorg begint waar iemand werkelijk gezien wordt; niet als casus, maar als persoon. En dan hebben we het niet alleen over de client, maar ook over de zorgverlener.

Luistertip: ​https://open.spotify.com/episode/5ROuYaLlSgIBVffcVrRkys?si=0bDucvUCR8WY9yuDpvk50Q

<In bewerking> Mensen met complexe PTSS krijgen vaak het advies om 'meer aan zichzelf te denken', 'gewoon iets op te pakken', of 'de dag voor zichzelf te beginnen'. Maar wie een beetje begrijpt wat CPTSS met iemand doet, weet dat dit veel meer is dan een kwestie van motivatie. Wat maakt dit zo ingewikkeld? En wanneer is gedrag dat er aan de buitenkant gezond uitziet eigenlijk een subtiele voortzetting van overlevingsgedrag? Een klein inkijkje in de diepte van dit dilemma.

1. Het zenuwstelsel in overlevingsstand
Complexe PTSS ontstaat vaak na langdurige blootstelling aan onveiligheid, vooral in hechtingsrelaties. Dat laat diepe sporen achter in het zenuwstelsel. Volgens de polyvagaaltheorie (Stephen Porges) schakelt het autonome zenuwstelsel voortdurend tussen drie toestanden: vechten/vluchten, bevriezen en sociale aanpassing. Mensen met CPTSS raken vaak verstrikt in een chronische toestand van hyper- of hypoarousal. De energie die nodig is om iets op te starten, zeker iets 'voor jezelf', is dan simpelweg niet beschikbaar. Het opstarten van de dag voelt vaak als het zoeken naar het beginnetje op een gladde rol plakband. Je gaat met je nagel steeds de hele rol langs maar je kunt nergens het beginnetje vinden.

Zelfinitiatie vraagt een gevoel van veiligheid, innerlijke samenhang en toegang tot executieve functies. Maar die raken juist verstoord door trauma. Voor iemand met CPTSS voelt een ochtend zonder duidelijke externe structuur niet als vrijheid, maar als chaos en dreiging.

2. De gespleten binnenwereld: ANP en EP
De theorie van structurele dissociatie (van der Hart, Nijenhuis, Steele) laat zien hoe CPTSS leidt tot een innerlijke verdeeldheid. Aan de ene kant is er een 'dagelijks functionerend deel', het zogeheten Apparently Normal Part (ANP). Dit deel richt zich op overleven in het dagelijks leven, is taakgericht, en probeert het leven te organiseren en onder controle te houden. Aan de andere kant zijn er een of meerdere Emotional Parts (EP’s), die vastzitten in traumatische herinneringen, intense emoties en primitieve overlevingsstrategieën zoals vechten, vluchten of bevriezen.

Je kunt dit vergelijken met het Transactionele Analysemodel (OVK) van Eric Berne, waarin wordt gesproken over het Ouder-, Volwassene- en Kind-deel. Het ANP functioneert vaak vanuit het Volwassene-deel, maar is in mensen met CPTSS vaak overbelast en dwangmatig, zonder echte verbinding met gevoel. De EP’s lijken sterk op het Kind-deel: impulsief, emotioneel, angstig of rebels, en vaak geladen met oude, niet-geïntegreerde ervaringen uit de kindertijd. Soms nemen ook (echo's van) ouderlijke stemmen bezit van het innerlijk, zoals een kritische Ouder die het Kind-deel onderdrukt.

Zodra iemand iets voor zichzelf wil doen, kan een EP worden geactiveerd: een deel dat geleerd heeft dat eigen behoeften gevaarlijk zijn. Wat voor de buitenwereld een klein initiatief lijkt, is voor binnen een confrontatie met schaamte, angst of afwijzing. Het ANP probeert dan te compenseren door nog harder te functioneren, wat uiteindelijk uitput.

3. Hechting en het verboden zelf
Veel mensen met CPTSS groeiden op met onveilige of disorganiserende gehechtheid. Ze leerden impliciet dat hun waarde afhing van het voldoen aan de verwachtingen van anderen. Autonoom gedrag voelde onveilig of werd bestraft. Daardoor is hun interne kompas afgestemd op externe signalen ('Wat wil de ander?') in plaats van op eigen behoeften ('Wat wil ik?').

In zulke gevallen voelt 'de dag voor jezelf beginnen' niet als zelfzorg, maar als risicovol. Alsof je buiten de lijntjes kleurt, en elk moment gecorrigeerd kunt worden.

4. Als het onder druk van een ander wél lukt – goed teken of niet?
Soms lukt het mensen met CPTSS wél om in beweging te komen als iemand hen aanspoort. Is dat dan een stap vooruit? Dat hangt ervan af.

Als het gaat om co-regulatie – een veilige ander die rust en vertrouwen uitstraalt – kan dit een waardevolle brug zijn naar meer autonomie. Volgens de polyvagaaltheorie is co-regulatie zelfs een voorwaarde voor zelfregulatie.

Maar als het voortkomt uit aanpassing of 'fawning' – overlevingsgedrag om de ander tevreden te houden – is het geen herstel, maar een herhaling van trauma. Het gedrag verandert dan misschien, maar de onderliggende drijfveer blijft angst.

5. Echte verbetering versus uitgeputte aanpassing
Aanpassing is niet per definitie slecht. In sommige fases is het zelfs noodzakelijk. Maar het is belangrijk onderscheid te maken tussen helpende en uitputtende aanpassing.

Uitputtende aanpassing

• Spanning, vervreemding, stress
• Leeglopen, overleven, uitputting
• 'Ik moet me aanpassen om veilig te zijn'
• Terugval en afhankelijkheid

Echte verbetering

• Rust, verbinding, zelfgevoel
• Herstel, opladen, ruimte
• 'Ik mag bestaan zoals ik ben'
• Groei en autonomie

Aanpassing is dus niet het probleem, zolang het een bewuste keuze is vanuit autonomie – en geen automatisme vanuit overleving.

6. Wat helpt dan wel?
Herstel van CPTSS vraagt geen trucjes of alleen cognitief inzicht, maar een diepe hernieuwde verbinding met het lichaam, met veilige relaties en met het eigen gevoel van waarde. Dat kan o.a. via:

• Lichaamsgerichte therapieën zoals SE, sensorimotor of TRE
• Delenwerk (Internal Family Systems, of Janina Fisher’s parts work)
• Compassiegerichte therapieën (CFT, ACT, IFS)
• Zorgvuldige opbouw van autonomie in kleine stappen
• Veilige co-regulatie met minstens één ander die echt nabij is

Tot slot
Aanpassing is soms een noodzakelijke tussenstap. Maar échte verbetering betekent dat iemand zich niet alleen anders gedraagt, maar zich ook anders voelt. Meer zichzelf. Meer in verbinding. Minder bang. Dáár begint herstel. Niet in hoe het eruitziet van buiten, maar in hoe het voelt van binnen.

En dus is het logisch – en geen zwakte – als 'gewoon iets voor jezelf doen' nog niet lukt. Je lichaam beschermt je. Het vraagt om veiligheid, niet om prestatie.

<Concept. In bewerking.>
​
Inleiding 
Zorgverleners in de geestelijke gezondheidszorg, jeugdzorg en maatschappelijke dienstverlening worden regelmatig geconfronteerd met schrijnende levensverhalen, gedetailleerde beschrijvingen van ernstige trauma's, diepe eenzaamheid of langdurig uitzichtloos psychisch lijden. Herhaaldelijke en langdurige blootstelling aan deze traumatische verhalen kan diepgaande psychische en existentiële effecten hebben op de zorgverlener zelf. Dit fenomeen staat bekend als secundaire traumatisering, al zijn er meerdere begrippen in omloop. In dit overzicht verken ik de verschillende vormen van deze belasting, wat de wetenschap hierover zegt, hoe systeemdruk zoals toezicht en tuchtzaken hierop inwerkt, en welke lacunes er nog zijn in kennis en beleid.

Begrippen en definities
Er zijn verschillende termen die in de literatuur worden gebruikt om aan te geven hoe zorgverleners kunnen (mee)lijden onder de trauma’s van hun cliënten:

Secondary Traumatic Stress (STS)
Dit verwijst naar symptomen die lijken op posttraumatische stress, zoals herbelevingen, vermijdingsgedrag, verhoogde waakzaamheid en paniekaanvallen bij triggers. Deze ontstaan niet door directe blootstelling aan een traumatische gebeurtenis, maar door het horen of zien van de gevolgen ervan bij anderen. Zorgverleners met een extra inlevings- en voorstellingsvermogen (vaak gezien als de meest betrokken en begaafde hulpverleners) lopen een groter risico STS te ontwikkelen in hun werk.

Vicarious Trauma (VT)
Bij deze vorm gaat het niet om acute symptomen, maar om een meer geleidelijke verandering in het wereldbeeld, zelfbeeld, toekomstbeeld en het vertrouwen van de zorgverlener. Deze verandering ontstaat door langdurige blootstelling (soms tientallen jaren) aan traumatische verhalen en het intense empathische proces dat hiermee gepaard gaat. Wantrouwen, verbittering en cynisme kunnen hier bij horen. Traumatherapeuten, begeleiders van mensen met complexe of langdurige PTSS en hulpverleners in de jeugdzorg zoals gezinshuisouders lopen een groter risico VT te ontwikkelen. Dit kan hand in gaan met extra ontwikkelde affectieve (i.t.t. cognitieve) empathische vermogens.

Compassion Fatigue (CF)
Compassion fatigue is een bredere term die zowel STS als burn-out kan omvatten. Het verwijst naar de uitputting van het empathisch vermogen als gevolg van langdurige zorg voor mensen die lijden. Zorgverleners raken dan overspoeld door het leed van mensen en verliezen het vermogen om nabij en betrokken te blijven. Of verliezen juist het vermogen om een helpende emotionele afstand te bewaren.

Burn-out
Hoewel vaak in één adem genoemd met bovenstaande begrippen, heeft burn-out een andere oorsprong. Burn-out ontstaat door chronische werkstress, vaak veroorzaakt door een hoge werkdruk, gebrek aan autonomie of waardering en onvoldoende herstelmomenten.

Countertransference
In psychodynamische termen spreekt men van tegenoverdracht: gevoelens van de hulpverlener die worden opgeroepen door de cliënt en diens problematiek. Deze gevoelens kunnen resoneren met onverwerkt eigen trauma, wat de hulpverlener extra kwetsbaar maakt.

Gevolgen voor de hulpverlener
Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat zorgverleners die regelmatig worden geconfronteerd met traumaverhalen risico lopen op:

• Intrusieve beelden of dromen over de verhalen van cliënten
• Cynisme of emotionele afstand als overlevingsstrategie
• Verlies van zingeving of vertrouwen in de mensheid
• Heractivatie van eigen (oude) trauma’s
• Overmatige betrokkenheid of reddergedrag, met uitputting tot gevolg
• Tijdrovend perfectionisme in zorgcontacten of in zorgadministratie
• Verhoogde waakzaamheid en stress in relatie tot risico’s op klachten of sancties
• Suïcidale gedachten of suïcidepogingen

Hulpverleners die zelf traumatische ervaringen hebben, blijken extra kwetsbaar voor het ontwikkelen van STS en VT. Tegelijkertijd kan deze ervaring ook bijdragen aan meer empathie en begrip, mits er voldoende zelfzorg en ondersteuning aanwezig is.

De rol van toezicht en tuchtzaken
Naast de emotionele belasting door het werk zelf, ervaren veel zorgverleners ook stress door externe druk en de toenemende polarisatie, agressie en juridisering van relationele problemen. Het grote schrikbeeld van veel hulpverleners is een melding door ontevreden familieleden van je cliënt bij de inspectie of het tuchtcollege. Instanties die niet je empathie, je inzet, je betrokkenheid, je intenties, je naastenliefde of eventuele secundaire trauma’s onderzoeken, maar door een primair juridische bril naar je acties en je dossier kijken.

De meeste mensen zijn het erover eens dat controlerende instanties en tuchtcolleges goed en nodig zijn. Maar er zit er ook een keerzijde aan. Iedereen in de zorg kent voorbeelden van gewaardeerde collega’s die na een ‘klacht’ of een ‘zaak’ geknakt zijn. De combinatie van een melding en een tuchtzaak kan meerdere jaren duren en is emotioneel uitputtend door de combinatie van schuld, zelfverwijt, schaamte, bezorgdheid over de betreffende cliënt, zorg over de gevolgen voor collega's, familie, inkomen, jarenlange onduidelijkheid over maatregelen, openbaarmaking, etc. Ze slapen sinds de melding of tuchtzaak niet meer zonder pillen, slikken zelf regelmatig oxazepam om hun paniek te onderdrukken, moeten zelf in therapie of zijn noodgedwongen minder gaan werken of arbeidsongeschikt geraakt. Of durven uit schuldgevoel over hun fout niet meer te werken. Om niet te spreken over collega’s die met naam en toenaam in de media zijn gekomen. Verhalen van of over collega’s die tijdens of na een tuchtzaak hun baan, gezin en reputatie verloren kunnen bij zorgverleners ook tot secundaire traumatisering leiden. Ook voor degenen die gedurende dit proces naast hun collega staan heeft dit grote impact en leidt niet zelden tot een risicomijdende stijl van werken.

De angst voor controle, afrekening en tucht kan zo groot worden dat zorgverleners cliënten met complexe problematiek (waarbij het risico op een fout of een klacht groter is) maar liever snel doorverwijzen. Of zich krampachtig aan het protocol vasthouden waardoor de belangrijke relationele kant van therapie niet goed ontwikkelt.

De beangstigende verhalen over inspectie, maatregelen, tuchtrecht en klachtencommissies vergroten een gevoel van onveiligheid, angst en de ervaren werkdruk, vooral wanneer deze systemen als onveilig, hard of willekeurig worden ervaren.

Zorgverleners kunnen hierdoor:

• Meer gericht raken op zelfbescherming dan op het welzijn van de cliënt
• Of juist te veel gericht raken op het welzijn van de cliënt en te weinig op zelfbescherming
• Minder open zijn over fouten of twijfels
• Hun vertrouwen in de GGZ of controlerende instanties verliezen
• Hun vertrouwen in cliënten verliezen
• Bezorgd of angstig worden voor de gevolgen voor een kwetsbare cliënt van een fout, een klacht, een melding of tuchtzaak
• Zich terughoudend opstellen in het contact uit angst voor grensoverschrijding
• Of juist hun cliënt uit angst en medelijden te veel herkenning willen bieden
• Te meegaand en pleasend worden in het contact met cliënten
• Verstrikt raken in administratieve verplichtingen die ten koste gaan van relationeel werk
• Writers-block krijgen in de verslaglegging uit angst voor verkeerde interpretatie van hun dossier

Deze factoren versterken elkaar: wie al onder druk staat door secundaire traumatisering, raakt extra kwetsbaar door de angst voor een klacht of controle. Dit kan leiden tot perfectionisme, angstgedreven handelen, angst voor crises of suïcides en emotionele uitputting in het werk.

Andere factoren die kunnen bijdragen aan secundaire traumatisering zijn o.a.: publiek opinie over de (jeugd)zorg, moral injury (protocollen of werkwijzen moeten toepassen die indruisen tegen je intuïtie en je geweten), onderbezetting, ziekteverzuim van collega's, hoge caseload, sterk verantwoordelijkheidsgevoel, professionalisering waardoor kwetsbare gevoelens van zorgverleners uit beeld raken, te jong in een regiebehandelaarsrol komen en reorganisaties in de GGZ waardoor bepaalde doelgroepen in de knel komen.

Wat is nog onvoldoende bekend?
Ondanks groeiende aandacht voor deze thematiek, zijn er nog belangrijke lacunes in de kennis:

• Cumulatieve stress: Hoe werken STS, VT, angst voor tuchtzaken en systeemdruk precies op elkaar in? Hier is nog weinig longitudinaal onderzoek naar gedaan.
• Existentiële gevolgen: De invloed van verhalen over zinloos geweld, kindermishandeling en misbruik op het geloofs- en wereldbeeld van hulpverleners is onderbelicht.
• Beschermende factoren: Hoewel bekend is dat goede teams, supervisie en autonomie beschermend werken, is onvoldoende onderzocht hoe organisaties dit duurzaam kunnen inbedden.
• Gedeeld trauma: Bij hulpverleners die zelf onderdeel zijn van een collectief trauma (zoals een oorlog) of dezelfde trauma's hebben als hun client, is nog weinig bekend over de gevolgen van deze ‘gedeelde kwetsbaarheid’.

Aanbevelingen voor praktijk en beleid
Om zorgverleners duurzaam inzetbaar en gezond te houden, zijn de volgende maatregelen wenselijk:

• Creëer veilige reflectieruimte via intervisie, supervisie en collegiale consultatie
• Verminder administratieve druk en herwaardeer het relationele aspect van hulpverlening
• Erken en normaliseer dat ook zorgverleners eigen trauma’s hebben
• Hervorm toezichtsystemen zodat ze leergericht en ondersteunend zijn in plaats van strafgericht
• Stimuleer wetenschappelijk vervolgonderzoek naar deze thema’s

Slotopmerking
Zorgverleners dragen een grote verantwoordelijkheid en tonen dagelijks morele moed in hun werk. Zij verdienen bescherming, ruimte voor zelfzorg en erkenning van hun kwetsbaarheid. Secundaire traumatisering is geen teken van zwakte, maar van betrokkenheid. Juist die betrokkenheid verdient beleid dat voedt, beschermt en herstelt.

Naschrift: In dit overzicht gaat het over de secundaire traumatisering bij zorgverleners en niet bij cliënten. De grootste zorg van de secundair getraumatiseerde zorgverlener is echter per definitie zijn of haar cliënt en niet zichzelf. Welke gevolgen heeft de eigen secundaire traumatisering voor de cliënt? En in het geval van fouten: welke gevolgen heeft de gemaakte fout, maar ook een eventuele tuchtprocedure en het pakket maatregelen voor zijn of haar cliënt? In welke mate is dit hertraumatiserend voor hem of haar? Is de waarde en het positieve effect van het behandeltraject door de eigen trauma's van de zorgverlener, door eventuele fouten of door ontstane juridisering daarna nu helemaal met de grond gelijk gemaakt? In welke mate is een uitspraak of een pakket maatregelen, sancties of boetes misschien toch helpend voor zijn of haar cliënt? Kan een schadevergoeding daarin helpend zijn? In het beste geval doet de uitspraak recht aan het gevoel van een cliënt. Of aan diens autonomie. De 'echte' zorgverlener 'in hart en nieren' zal zich daar ook gedurende klachtprocedures altijd voor blijven inzetten. Dat is meestal waarom hij of zij dit beroep heeft gekozen.

'Snel, naar boven! Iedereen naar boven! Het water komt! Het water komt!' Zowel binnen als buiten het huis werd er nu hard geschreeuwd in de donkere nacht. Een uur geleden was de stroom in het hele dorp uitgevallen; het was onheilspellend donker geworden op straat. De tienjarige Wim probeerde in de donkere kamer nog wat te zien, maar dat was lastig.

Waar bleef vader nou toch? Hij was al uren weg. Het enige dat hij wist was dat vader moest helpen om de dijken sterk te houden. Zijn vader had overal een oplossing voor. Hij zou wel iets verzinnen om de dijken sterker te maken.
​
Het had de hele dag en avond hard gestormd. De zon had zich die dag amper een half uur laten zien. Donkere wolken werden onafgebroken langs de hemel voortgejaagd en het leek wel of de avond vroeger dan ooit begon. De gure wind huilde en gierde om het huis en liet de balken kraken. Moeder was vaak naar het raam gelopen om even in de straat te kijken. Het was spannend dat hij zo lang op mocht blijven. Zijn oudere zussen hadden de hele avond op de bank in de kleine achterkamer gezeten terwijl zijn jongere broertjes en zusje in de voorkamer onder de grote tafel speelden alsof er niks aan de hand was.

Midden in de nacht was het licht uitgevallen. Van het ene op het andere moment was het aardedonker, zowel binnen als buiten. Iedereen in huis was ineens doodstil geworden. De bulderende wind en het gekraak van de balken leek nu veel harder. Moeder had als eerste wat gezegd; dat het beter was om met zijn allen naar tante Tona te gaan, want die zat nu alleen in haar huis in het donker. Iedereen had zwijgend zijn jas aan gedaan en een deken gepakt en toen moesten ze door de storm naar het kleine huisje van tante Tona, een paar honderd meter verderop in de straat.
Het was maar een klein stukje lopen door de Tienhoven in Sint Annaland, maar in de inktzwarte duisternis was het toch een heel eind. Het leek er op dat de wind toch wat minder aan het worden was.
​
Tante Tona was een lieve tante. Ze hield heel veel van de kinderen van haar jongere zus Neeltje. Haar ronde ogen in haar ronde gezicht keken blij toen ze met zijn allen de bijkeuken binnenstapten. Bij tante Tona was het veilig. Ze hadden hier al zo vaak gegeten en geslapen als moeder weer in het ziekenhuis was. Een soort ziekenhuis dan. Wim begreep er niet alles van, maar het had met zenuwen en verdriet te maken. Moeder was zo vaak verdrietig. Dan kon ze helemaal niks meer. Hij had van vader gehoord dat moeder van een dokter elektrische schokken in haar hoofd had gekregen zodat ze zich beter zou voelen. Het klonk verschrikkelijk; stroomschokken door je hoofd. Maar als het zou helpen, als ze er minder verdrietig door werd … Maar toen ze na een lange tijd weer terugkwam leek het wel of ze nog stiller was geworden en zag hij haar vaak zachtjes huilend op haar stoel aan de eettafel zitten.

Wim’s gedachten werden abrupt afgebroken toen zijn zus Janna een gil gaf. ‘Er komt hier water onder de deur!!!’ ‘Allemaal naar boven kinderen, naar de zolder!’ hoorde hij moeder vanuit het donker rustig zeggen. Hij hoorde het nu zelf ook; het water liep gewoon de kleine woonkamer binnen. Hij zag het glinsteren in het donker. Het begon langzaam, maar het ging nu steeds sneller stromen en het leek wel of hij het buiten al tegen de muren hoorde klotsen. Het was een vreemd, onwerkelijk geluid. Hij hoorde hoe zijn broertje Ewout begon te huilen en tante tante Tona hem troostte. Zijn zussen liepen met de twee andere broertjes op hun armen op de tast achter tante Tona de trap op naar de zolder. Zo hoog zou het wel niet komen en daar zat je droog. Wim was door het donker ook bij de smalle trap aangekomen en sloot achter aan in de rij om naar boven te gaan. Het water stroomde nu langs zijn schoenen. Een pantoffel van tante Tona met iets glinsterends erop geborduurd draaide rondjes naast hem in het stromende water. Een naar, dreigend gevoel overviel hem. Zijn hart bonkte nu in zijn keel. Buiten op straat klonk geschreeuw en hij hoorde door de wind heen de kerkklokken luiden; er werd ineens hard op de ramen van de keuken gebonkt en mannen stemmen riepen ‘Wakker worden, wakker worden, het water komt eraan!’. 
​
Hij stond nu op de eerste traptrede. Die was nog droog. Waar was moeder? Hij keek achter zich en zag vaag in het donker zijn moeder op haar knieën in het water zitten. Hij schrok, want het leek of ze was gevallen en pijn had, maar toen hij beter keek door het duister zag hij dat ze haar handen had gevouwen. Was ze aan het bidden? Hij zakte met bonkend hart een beetje door zijn knieën om haar beter te kunnen zien en horen. Hij hoorde haar met een rustige, zachte stem bidden terwijl het water rond haar knieën stroomde. Het enige wat hij kon verstaan was het woord ‘stroom’ ...